Kā pareizi veikt sirds auskultāciju

Kāpēc klausīties sirdij

Asinsrites skaņu izpēte (hemodinamika) ir ātra un tehniski vienkārša procedūra, kas palīdz iegūt milzīgu informācijas apjomu par sirds struktūru darbu.

Toņu klausīšanās ir galvenais, bet ne vienīgais auskultācijas mērķis. Saskarsmes laikā ar pacientu ārsts novērtē sirdsdarbības ātrumu, ritmu, tembru, patoloģiskos trokšņus.

Klausīšanās tehnika tiek izmantota šādu izmaiņu pētīšanai:

• sirds kambaru hipertrofija;
• miokardīts;
• išēmiska slimība (IHD);
• sirds defekti;
• miokardīts;
• aritmija;
• perikardīts.

Auskultācijas tehnika tiek izmantota gan pieaugušo, gan bērnu praksē. Pieejama un absolūti droša metode palīdz aizdomām par novirzēm sākotnējās apskates laikā un nekavējoties nosūtīt bērnu uz detalizētu pārbaudi.

Turklāt ar auskultācijas palīdzību tiek novērtēts augļa stāvoklis, kas ir svarīgi grūtniecības sākumposmā bez riska bērnam un mātei. Nākotnē jaundzimušā sirds un asinsvadu sistēma ir jauns sirds un plaušu "klausīšanās" objekts.

Kā pareizi auskultēt

Auskultācija tiek veikta pēc stingra algoritma, kuras laikā ārsts strādā ar noteiktām krūškurvja zonām, pētot skaņas katrā punktā. Sirds tonusu novērtēšanas secība ir saistīta ar pamatslimību patofizioloģiskajiem mehānismiem un patoloģiju izplatības biežumu. Ir izveidoti sirds vārstuļu klausīšanās punkti - vietas uz krūškurvja priekšējās sienas, kur ārsts uzliek stetoskopu (skat. 1. fotoattēlu).

Ir četri galvenie un divi papildu sirds auskultācijas punkti, kas nosaka procedūras secību:

1. Pirmais punkts ir virsotne (sirds impulsa zona, ko nosaka ar palpāciju), piektās ribas piestiprināšanas zonā, nedaudz pa kreisi no krūšu kaula. Vieta atbilst mitrālā (bukuspidālā) vārsta projekcijai uz priekšējās sienas.
2. Otrais ir laukums starp otro un trešo ribu pa labi no krūšu kaula, kurā tiek pārbaudīta aortas vārstuļa darbība.
3. Trešais ir otrās starpribu telpas apgabals kreisajā pusē, kur tiek dzirdama plaušu vārstuļa (kuģa, kas atbild par asins piegādi no labā kambara uz plaušām) darbības skaņa.
4. Ceturtais ir xiphoid procesa piestiprināšanas punkts pie krūšu kaula, kas atbilst trīskāršā vārsta projekcijai.

Ceturtās ribas piestiprināšana pa kreisi no krūšu kaula atrodas zem piektā punkta (klausoties divpusējā vārsta darbā). Sestā (papildu) - Botkin-Erba, kur tiek novērtēts aortas vārstuļa funkcionālais stāvoklis (trešā starpribu telpa pa kreisi no krūšu kaula).

1. fotoattēls:

1. fotoattēls - vārstu darbības klausīšanās iespējas:

• pacienta sēdus (vai stāvus) stāvoklī;
• guļus kreisajā vai labajā pusē;
• dziļi ieelpojot;
• pēc nelielas fiziskas slodzes.

Rezultātu atšifrēšana

Sirds auskulācijas rezultāti veselam un slimam cilvēkam būtiski atšķiras. Ja vārstu darbība netiek traucēta, ārsts dzird "melodiju", kas sastāv no mainīgām pēkšņām skaņām. Stingru miokarda spriedzes un relaksācijas secību sauc par sirds ciklu.

Jēdziena fizioloģija sastāv no trim posmiem:

1. Priekškambaru sistole. Pirmais posms ilgst ne vairāk kā 0,1 sekundi, kura laikā tiek sasprindzināti sirds kambara muskuļu audi.
2. Ventrikulāra sistole. Ilgums - 0,33 sekundes. Miokarda kontrakcijas pīķa brīdī kamera iegūst bumbiņas formu un atsitas pret krūškurvja sieniņu. Šajā brīdī tiek reģistrēts apikālais impulss. Asinis no dobumiem tiek izvadītas traukos, pēc tam sākas diastola un atslābinās ventrikulārā miokarda šķiedras.
3. Pēdējā fāze - muskuļu audu atslābināšana turpmākai asiņu uzņemšanai.

Iepriekš minētās skaņas sauc par toņiem. Ir divi no tiem: pirmais un otrais. Katram ir akustiskie parametri, kas ir saistīti ar hemodinamikas (asinsrites) īpatnībām. Sirds tonusa skaņas rašanos nosaka miokarda ātrums, sirds kambaru piepildījuma pakāpe ar asinīm un vārstuļu funkcionālais stāvoklis. Pirmais tonis - raksturo sistolisko fāzi (šķidruma izvadīšana no dobumiem), otrais - diastols (miokarda un asinsrites relaksācija). Sirdsdarbības ātrumu raksturo augsta sinhronizācijas pakāpe: labā un kreisā puse harmoniski mijiedarbojas viena ar otru. Tāpēc ārsts dzird tikai pirmie divi toņi Vai norma. Papildus pirmajiem diviem ir papildu skaņas elementi - trešais un ceturtais tonis, kuru dzirdamība liecina par patoloģiju pieaugušam cilvēkam atkarībā no sirds klausīšanās punktiem, kur tiek noteikts pārkāpums. Trešais veidojas kambaru piepildīšanās beigās, gandrīz uzreiz pēc otrās beigām. Tās veidošanās iemesli ir vairāki:

• muskuļu kontraktilitātes pasliktināšanās;
• akūts miokarda infarkts;
• stenokardija;
• priekškambaru hipertrofija;
• sirds neirozes;
• cicatricial organisko audu izmaiņas.

Ceturtais patoloģiskais tonis veidojas tieši pirms pirmās, un veseliem cilvēkiem to ir ārkārtīgi grūti dzirdēt. To raksturo kā klusu un zemu frekvenci (20 Hz). Ievērojiet, kad:

• miokarda kontraktilās funkcijas samazināšanās;
• sirdstrieka;
• hipertrofija;
• hipertensija.

Skaņas, kas rodas, kad asinis pārvietojas pa sašaurināto asinsvadu lūmenu, sauc par sirds trokšņiem. Parasti troksnis nerodas un tiek dzirdams tikai ar vārstuļu patoloģiju vai dažādiem starpsienas defektiem. Pastāv organiskie un funkcionālie trokšņi. Pirmie ir saistīti ar strukturāliem vārstuļu defektiem un vazokonstrikciju, bet otrie ar vecumu saistītām anatomijas izmaiņām, kas jāņem vērā, auskultējot sirdi bērniem. Bērns ar šādiem trokšņiem tiek uzskatīts par klīniski veselīgu.

Tipiski sirds auskulācijas rezultāti ir normāli (pieaugušam): skaidri, skanīgi, ritmiski toņi, nav patoloģisku trokšņu.

Auskultācijas bilde dažādām sirds slimībām

Sirds un asinsvadu patoloģijas vairumā gadījumu pavada intrakardiālās hemodinamikas pārkāpums, ko nosaka auskultācijas pārbaude. Izmaiņu parādīšanās ir saistīta ar miokarda reorganizāciju (pārstrukturēšanu), asinsvadu sienu struktūras nomaiņu.

Raksturīgākais hipertensīvās auskulācijas simptoms ir otrā toņa akcents (pastiprinājums) virs aortas., kas ir saistīts ar ievērojamu sprieguma pieaugumu kreisajā kambarī. Ar perkusiju šādam pacientam tiek konstatēta sirds truluma robežu paplašināšanās. Sākotnējās slimības stadijās ārsts dzird pirmā toņa palielināšanos virsotnes vietā.

Sirds defekti - patoloģiju kopums, ko izraisa vārsta konstrukcijas aparāta bojājumi. Organiskos traucējumos tiek novērotas skaņas akustisko parametru novirzes. Tonusa stiprums mainās uz vardarbīga emocionāla šoka fona, kurā izdalās liels daudzums adrenalīna.Bieži vien ar netikumiem ārsti klausās konkrētas pazīmes:

• divpusējā vārsta vājums - pirmā tonusa izzušana, spēcīgs sistoliskais troksnis virsotnes zonā - standarta auskultācijas komplekts šādai patoloģijai;
• biuspidālā stenoze - pirmais tonis ar aplaudēšanas raksturu, otrais sadalās. Trešais tonis tajā daļēji izpaužas;
• aortas vājums - troksnis sestajā sirds vārstuļu klausīšanās vietā, visu toņu vājināšanās;
• aortas vārstuļa stenoze - tonusa pavājināšanās, uz kuras fona ir spēcīgs sistoliskais troksnis otrās starpribu telpas zonā labajā pusē.

Fiziskās apskates laikā pacientam ar aritmiju ārsts dzird neregulārus un haotiskus dažāda skaļuma toņus, kas ne vienmēr atbilst sirdsdarbībai. Biežāk ārsts novēro sistolisko un diastolisko troksni, iespējams paipalu ritms. Sirds vārstuļu klausīšanās punkti fibrilācijas laikā tiek papildināti ar kakla asinsvadu auskultāciju, lai noteiktu asins atgriešanās plūsmu (regurgitāciju).

Efektīvāks klīniskais instruments šādā situācijā ir EKG ar funkcionālās diagnostikas slēdzienu.

Papildu fiziskās izmeklēšanas metodes: palpācija un perkusijas

Sākotnējā pacienta uzņemšana neaprobežojas tikai ar sirds skaņu klausīšanos. Detalizētākai diagnostikai tiek izmantotas palpācijas un perkusijas metodes, kurām nav nepieciešamas papildu ierīces.

Palpācija (zondēšana) ir veids, kā noteikt ārējo un dziļo struktūru sāpīgumu, lokalizāciju un orgānu izmēru izmaiņas. Izpildes tehnika ietver virspusēju zemādas veidojumu identificēšanu vai ārsta pirkstu "iegremdēšanu" mīkstajos audos. Visinformatīvākā metode vēdera dobuma orgānu izpētē.

Kardioloģijā palpāciju izmanto, lai novērtētu krūškurvja un sirds (apikālo) impulsu.

Deformāciju gadījumā sirds rajonā tiek palpēts:

1. "Sirds kupris" - krūškurvja izspiedums, ko izraisa ilgstoša, progresējoša slimība. Deformācijas attīstība ir saistīta ar kaulu audu atbilstību bērnībā palielināta sirds dobuma ietekmē.
2. Pieaugušajiem patoloģisku izmaiņu rašanās ir saistīta ar eksudatīvā perikardīta (šķidruma uzkrāšanās perikarda maisiņā) attīstību, kas izpaužas kā starpribu telpu gludums vai izvirzījums.
3. Ar augošās aortas aneirismu pacientiem tiek noteikta redzama patoloģiska pulsācija krūšu kaula roktura (augšējā daļā) zonā. Palpējot tiek reģistrēts mīksts, elastīgs veidojums, kura kustības sakrīt ar miega vai radiālo artēriju pulsāciju.

Sirds (apikāls) impulss - miokarda kontrakcijas projekcija uz krūškurvja priekšējās sienas vislielākā kontakta zonā. Ārsts veic diagnozi, novietojot plaukstas sirds rajonā (pa kreisi no krūšu kaula ceturtajā vai piektajā starpribu telpā), pēc aptuvenas noteikšanas lokalizē ar rādītājpirksta un vidējo pirkstu gala falangu palīdzību.

Pacientiem ar vidējo svaru bez vienlaicīgas patoloģijas tas tiek fiksēts ierobežotā formā (līdz 2 cm²) pulsācijas 5 starpribu zonā pa kreisi 1,5-2 cm iekšpusē no vidusklavikulārās līnijas.

Orientācija: vīriešiem ceturtā starpribu telpa atrodas sprauslas līmenī, sievietēm - zem tā.

Robežu nobīdes rodas, kad labā vai kreisā kambara dobumi paplašinās. Apgabala izmaiņas:

• izlijis (vairāk nekā 2 cm²) - ar augstu diafragmas stāvokli (grūtniecēm, pacientiem ar aknu patoloģiju, ascītu), kardiomegāliju, plaušu grumbu;
• ierobežots - ar brīvu orgāna piegulšanu krūtīm: hidro- vai hemoperikards, plaušu emfizēma, pneimotorakss.

Dažos gadījumos tiek diagnosticēts "negatīvs sirds impulss", kas izpaužas kā krūškurvja ievilkšana perifēro artēriju pulsācijas augstumā. Parādība ir izskaidrojama ar ierobežotu apikālo impulsu, kas lokalizēts ribas reģionā: ar nelielu kaula izvirzījumu notiek relatīva blakus esošās zonas ievilkšana.

Sitamie instrumenti ir pacienta objektīvas izmeklēšanas metode, lai noteiktu orgāna izvietojumu (topogrāfisku) un struktūras izmaiņas (salīdzinošā): jo blīvāki audi, jo “blāvāka” skaņa. Ārsts ar pirkstu maigi glāsta krūtis: tieši vai ar plesimetra pirkstu (vadītāju skaņas pastiprināšanai). Kardioloģijā šo metodi izmanto, lai netieši novērtētu orgāna izmēru, izmantojot "truluma" zonas:

• absolūts - orgāna cieši pieguļošā vieta krūtīm, noteikšanai tiek izmantota klusa perkusija (bez plesimetra);
• relatīvais (biežāk izmanto praksē) - orgāna priekšējās virsmas projekcija uz krūškurvja sienu.

Robežu topogrāfija pacientam bez sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijām: augšējā - 3 ribu līmenī pa kreisi no krūšu kaula, pa labi - gar kaula labo malu, pa kreisi - 0,5 cm uz āru no vidusklavikulārās līnijas ( 5. starpribu telpā).

Robežu pārvietošanas iespējas un iemesli ir parādīti tabulā:

Emfizēmā tiek novērots vispārējs orgāna laukuma samazinājums - ar gaisu pietūkušās plaušas "nepāriet" perkusijas skaņu uz sirdi, no kuras robežas tiek novirzītas uz iekšu.

Turklāt, izmantojot klusu perkusiju, tiek noteikts asinsvadu kūļa platums otrās starpribu telpas līmenī (pa labi un pa kreisi). Neliela skaņas slāpēšana 0,5 cm uz āru no krūšu kaula malām tiek apzīmēta kā sirds diametrs (normālās vērtības ir 4,5-5 cm). Kreisās robežas nobīde norāda uz plaušu artērijas patoloģiju, labās - aortas.

Secinājumus

Auskultācija ir sirds darbības izpētes metode, kas atklāj sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju agrīnās attīstības stadijās un palīdz iegūt informāciju turpmākās terapijas taktikas izvēlei. Starp priekšrocībām ir ātra pārbaude (ārstam nepieciešamas dažas minūtes) un dārga aprīkojuma trūkums. Trūkumi ietver tikai cilvēka subjektivitātes faktoru.