Aortas vārstuļa stenoze: kas tas ir, kā to ārstēt un vai ir vērts baidīties

Kas ir aortas stenoze?

Aortas stenoze (AS) ir kreisā kambara izplūdes trakta (vieta, kur aorta iziet no sirds) zonas sašaurināšanās, ko izraisa vārstuļu lapiņu pārkaļķošanās vai tās iedzimtas anomālijas, kas rada šķēršļus izvadīšanai. asiņu nokļūšana traukā.

Aortas vārstuļa stenozes izolēts variants ir ārkārtīgi rets gadījums (ne vairāk kā 4% no kopējā), galvenokārt AS tiek kombinēta ar citiem sirds defektiem. Biežāk tas ir iegūts stāvoklis, ko izraisa destruktīvi procesi vārsta audos; retāk - iedzimta struktūras anomālija.

Pēc aortas mutes sašaurināšanās līmeņa tās izšķir: vārstuļu, subvalvulāro un supravalvulāro stenozi. Visizplatītākā ir pati vārstuļa stenoze (šķiedras lapiņas tiek sametinātas kopā, saplacinātas un deformētas).

Kreisā kambara izplūdes trakta (LV) stenoze rada barjeru asins plūsmai un rada augstu spiedienu uz aortas vārstuļa LV sistoles laikā. Lai uzturētu pareizu asins tilpumu, organisms palielina sirdsdarbības ātrumu, saīsina diastolu (miokarda relaksācijas periodu) un pagarina asiņu izvadīšanas laiku no LV. Nepietiekamas LV iztukšošanas dēļ paaugstinās beigu diastoliskais intraventrikulārais spiediens. Tā rezultātā LV miokarda hipertrofija attīstās atbilstoši koncentriskam tipam (tā muskuļu slāņa sabiezējums galvenokārt aortas vārstuļa zonā).

Sirds kompensācijas spējas spēj ilgstoši uzturēt pietiekamu hemodinamiku. Hipertrofēts orgāns aortas stenozes progresējošā stadijā var palielināties līdz milzīgam izmēram. Pamazām hipertrofiju aizstāj LV dilatācija un asinsrites dekompensācija. Kompensācijas mehānismu sabrukumu veicina hroniskas koronāro asinsvadu mazspējas attīstība (palielinātam miokardam nepieciešama lielāka asins piegāde). Iepriekš minēto procesu rezultāts ir attīstība:

• LV kļūme;
• mazā loka pasīvā hipertensija;
• stagnācija sistēmiskajā cirkulācijā.

Parastais AK cauruma laukums ir 3-4 cm²... Hemodinamisko traucējumu simptomi attīstās, sašaurinoties AK zonai līdz ¼ no sākotnējās normālās vērtības.

Aortas stenozes simptomi

AS pieaugušajiem ilgu laiku nav izpausmju. Simptomi var nebūt 20-30 gadus pēc slimības sākuma. Iespējamās pacienta sūdzības ir:

• nogurums, elpas trūkums pie slodzes, samazinātas darba spējas;
• reibonis, ģībonis;
• sāpes perikarda rajonā, sirdsklauves;
• sāpes vēderā, deguna asiņošana.

Objektīvi ārsts var noteikt:

• pulss: zems pildījums, plato;
• tendence uz bradikardiju un arteriālu hipotensiju;
• palpējot: lēni augošs, augsts, izturīgs apikāls impulss, kas tiek pārvietots pa kreisi un uz leju;

Auskultācijas pazīmes

Auskultācijas datiem ir liela diagnostiskā vērtība:

1. Rupjš sistoliskais troksnis ar projekciju otrajā starpribu telpā pie krūšu kaula malas labajā pusē, kas ir labi veikta jūga iecirtuma zonā, uz miega artērijām, sirds virsotnē. Tas ir vidējas frekvences izstumšanas troksnis, kas parādās I toņa beigās.
2. Aortas vārstuļa atvēršanas klikšķis tas, kas klausās papildu toni sistoles laikā, rodas pēc I toņa, vislabāk dzirdams krūšu kaula kreisajā malā;
3. II toņa paradoksāla bifurkācija;
4. Klausoties IV toni.

EKG tiek noteikta izteikta hipertrofija un LV pārslodze (ST segmenta nomākums, dziļa T ​​viļņu inversija kreisajā krūškurvja vados un aVL), QRS amplitūdas palielināšanās, LPH blokāde, dažādas pakāpes AV blokāde.

OCP rografijā izmaiņas kļūst pamanāmas progresējošas AK stenozes gadījumā. Ir hipertrofētas virsotnes noapaļošana, aortas augšupejošās daļas paplašināšanās distālā līdz stenozei un AK pārkaļķošanās.

AC kritēriji saskaņā ar ehokardiogrāfiju ir:

• LV un IVS sieniņu biezuma palielināšanās;
• AK vārsti ir neaktīvi, sabiezēti, fibrozēti;
• Augsts transvalvulārā spiediena gradients saskaņā ar Doplera ehokardiogrāfiju.

Patoloģijas klasifikācija un izpausmes pakāpe

Izplūdes trakta sašaurināšanās var veidoties dažādos līmeņos:

1. Pats aortas vārsts;
2. Iedzimta deformēta divvāku AK;
3. Subvalvulārā stenoze;
4. Šķiedru vai muskuļu subaortiskā stenoze (vārstuļa-subvalvulāra);
5. Supravalvulāra stenoze.

Aortas stenozes klasifikācija pēc smaguma pakāpes:

1. I pakāpe - mērena stenoze (pilna kompensācija). AS pazīmes tiek konstatētas tikai fiziskajā pārbaudē;
2. II pakāpe - smaga stenoze (latenta sirds mazspēja) - ir nespecifiskas sūdzības (nogurums, ģībonis, samazināta slodzes tolerance); diagnoze tiek pārbaudīta pēc EchoCG, EKG datiem;
3. III pakāpe - asa stenoze (relatīvā koronārā mazspēja) - simptomi ir līdzīgi stenokardijai, parādās asins plūsmas dekompensācijas pazīmes;
4. IV pakāpe - kritiska stenoze (izteikta dekompensācija) - ortopiska, sastrēgums abos asinsrites lokos;

Gradientu klasifikācija

Īpaši aortas stenozes veidi

Papildus pašai vārstuļa stenozei ir iedzimtas etioloģijas izplūdes trakta sašaurināšanās vai bez primāriem AV saišķu bojājumiem.

Subvalvulārā aortas stenoze

Subaortiskā stenoze ir sašaurināšanās LV izplūdes traktā, kas atrodas tālāk no vārstuļa gredzena, intermitējošas membrānas diafragmas vai šķiedru membrānas veidā. Šāda veida AS attīstību veicina iedzimtas LV izvadceļu struktūras īpatnības, taču slimības klīniskās izpausmes agrīnā vecumā nenotiek.

Ir trīs galvenie subaortas stenozes anatomiskie veidi:

1. Membrānas-diafragmas - diskrēta subaortāla membrāna;
2. Šķiedru-muskuļu apkakle (rullītis) - ar asimetrisku IVS hipertrofiju;
3. Fibromuskulārais tunelis - difūza subvalvulāra stenoze.

Arī dažādas mitrālā vārstuļa anomālijas, VSD, var izraisīt subvalvulāro stenozi.

Turbulenta asins plūsma izraisa sekundārus AK bojājumus, kas pastiprina stenozes fenomenu un izraisa aortas mazspējas attīstību. Relatīvās koronārās mazspējas dēļ pacientiem veidojas subendokardiālas išēmijas zonas, kam seko miokardiofibroze. Galvenais nāves cēlonis ir letālas aritmijas un miokarda infarkts.

Šāda veida defekta klīniskās pazīmes ir: agrīna simptomu parādīšanās, bieža ģībonis, auskulācijā nav AK atvēruma klikšķa sistoles laikā sirds virsotnē, mīksts diastoliskais troksnis.

Supravalvulāra aortas stenoze

Supravalvulārā stenoze ir augšupejošās aortas lūmena sašaurināšanās (lokāla vai difūza) sinotubulārā reģionā. Stenozes process ietver aortu, brahiocefālos, vēdera un plaušu asinsvadus.

Atkarībā no etioloģijas formas ir sadalītas:

• Sporādiski (intrauterīnās masaliņu infekcijas sekas);
• Iedzimta (autosomāli dominējošais veids);
• Viljamsa sindroms (apvienojumā ar garīgo atpalicību).

Šāda veida AS koronārie asinsvadi atrodas proksimāli stenozei un ir augsta spiediena ietekmē, tāpēc tie ir paplašināti, savīti un uzņēmīgi pret agrīnas aterosklerozes attīstību.

AS klīniskās izpausmes kombinējas ar vairāku orgānu anomālijām, traucētu D vitamīna vielmaiņu, hiperkalciēmiju, biežāk novērojamas stenokardijas lēkmes, roku asinsspiediena atšķirības.

Kas ir kritiskā aortas stenoze?

Terminu "kritiskā aortas stenoze" lieto saistībā ar:

• Smaga stenoze, kas izpaužas pirmajos dzīves mēnešos;
• LV disfunkcija vai kritiska CO (sirds izsviedes) samazināšanās;
• Sistēmiskās asinsrites iespējas ir tikai ar atvērtu Botallic kanālu.

Kreisā kambara izplūdes trakta kritiska sašaurināšanās ir tieša norāde uz ārkārtas operāciju.

Šo definīciju pediatrijā izmanto attiecībā uz jaundzimušajiem ar ārkārtīgi zemu CO un dekompensētu asinsrites mazspēju. Kritiskās stenozes simptomi ir līdzīgi kreisās sirds hipoplāzijas simptomiem. Šādu bērnu dzīvi nosaka Botallic kanāla darbība, agrīna prostaglandīnu E lietošana₁ un veicot ārkārtas operācijas.

Mirstība no šīs patoloģijas ir aptuveni 86% (pat ņemot vērā ķirurģisko ārstēšanu).

Aortas stenoze jaundzimušajiem un bērniem

Bērniem AS tiek kombinēts ar citiem netikumiem:

• Divu lapu vai vienas lapas konfigurācija AK;
• Aortas koarktācija;
• Atvērts Botalovy kanāls;
• VSD;
• Mitrālā nepietiekamība;
• Kreisā kambara endokarda fibroelastoze;
• WPW sindroms;

Zēniem AS tiek konstatēts 2-4 reizes biežāk un bieži tiek kombinēts ar saistaudu slimībām.

Bērnam augot, stenoze pastiprinās sirds muskuļa augšanas un fibrosklerozes izmaiņu progresēšanas dēļ uz vārstuļa.

Ķirurģiskā korekcija tiek veikta, ja transvalvulārais gradients ir> 50 mm Hg.

Slimību ārstēšanas metodes

Visiem pacientiem ar AK stenozi, pat bez klīniskām izpausmēm, ieteicams:

• Fizisko aktivitāšu ierobežojums;
• Infekciozā endokardīta profilakse - deformēti vārsti kļūst par "vieglu mērķi" bakteriālai infekcijai;
• Nepārtraukta ambulatorā novērošana;
• Simptomātiska terapija.

Vai ir iespējams ārstēt aortas sašaurināšanos?

Zāļu terapijas loma AS ārstēšanā ir salīdzinoši neliela. Konservatīvā ārstēšana var mazināt sirds mazspējas simptomus, nedaudz uzlabot hemodinamiku.

Izmantoto narkotiku saraksts:

• Sirds glikozīdi - vēlams Korglikon, Strofantin, Celanide;
• Diurētiskie līdzekļi - Veroshpiron, Hypothiazide (samazina sirds minūtes tilpumu)
• Perifērie vazodilatatori - Hidralazīns, AKE inhibitori (asinsspiediena kontrolē);
• β-blokatori, Ca antagonisti²⁺ (ar stenokardiju, kompensētu stenozi);
• Antikoagulanti - trombembolisku komplikāciju klātbūtnē;
• III klases antiaritmiskie līdzekļi - Amiodarons (priekškambaru un kambaru aritmijām).

Patoloģijas ķirurģiskās korekcijas iezīmes

Invazīvās korekcijas metodes izvēle ir atkarīga no pacienta klīniskā stāvokļa, vecuma un defekta formas. Kontrindikācijas operācijai ir AK stenozes I un IV stadija.

Ķirurģiskās iejaukšanās veidi:

1. Perkutāna aortas balonu valvuloplastika ir endovaskulāra metode, ko veic zīdaiņiem ar kritisku stenozi vai grūtniecēm;
2. Aortas valvotomija - lieto bērniem, veic uz atvērtas sirds;
3. AK protezēšana - tiek veikta ar iedzimtām AK struktūras anomālijām (vienlapa, displāzija) vai pacientiem pēc valvotomijas ar stenozes progresēšanu.
4. Tiek izmantota mehāniskā protēze, cūku bioprotēze, aortas alografts, plaušu vārstuļa autotransplantāts;
5. Plaušu stumbra ar vārstuļa autotransplantācija aortas pozīcijā un aizkuņģa dziedzera izplūdes trakta rekonstrukcija ar homotransplantu (Rosa operācija) - indicēts bērniem no 1 gada vecuma;
6. Aortas saknes paplašināšanās ar vārstuļa nomaiņu (Konno operācija) - indicēta smagas stenozes vai tuneļveida obstrukcijas gadījumā.

Secinājumus

Aortas stenozei raksturīga asimptomātiska gaita, bet pēc defekta dekompensācijas klīnisko pazīmju parādīšanās bez invazīvas ārstēšanas pacienti mirst vairāku gadu laikā (50% gadījumu nāve iestājas pēc pirmajiem 2 gadiem). Desmit gadu dzīvildze pēc AV protezēšanas ir 60-65%, mākslīgā vārsta kalpošanas laiks ir 10-15 gadi. Visus pacientus, kuriem tika veiktas invazīvas AK iejaukšanās, visu mūžu uzrauga kardiologs. Tāpat šādiem pacientiem pirms jebkādas ķirurģiskas iejaukšanās jāveic endokardīta antibiotiku profilakse.