AMI neatliekamajai palīdzībai pirmsslimnīcas stadijā jābūt vērstai uz:
- adekvāta sāpju mazināšana;
- bojātā trauka caurlaidības atjaunošana, atkārtotas oklūzijas novēršana (atkārtota asinsrites pārtraukšana);
- saglabājot koronāro artēriju caurlaidību, samazinot trombocītu agregāciju;
- išēmiskās zonas ierobežošana, komplikāciju novēršana vai likvidēšana.
Kas ir trombolīze un kā tā tiek veikta?
Trombolīze (TLT) ir tromba šķīšanas process sistēmiskajā cirkulācijā ievadīta enzīma ietekmē, kas izraisa tromba pamatnes iznīcināšanu.
TLT (audu plazminogēna aktivatori) zāles iedala tiešās (Streptokinase) un netiešās (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
TAP darbības mehānismā parasti izšķir 3 posmus:
- Fermenta saistīšanās ar plazminogēnu, kas atrodas uz fibrīna (trīskāršā kompleksa veidošanās);
- TAP veicina plazminogēna iekļūšanu fibrīnā, pārvēršot to par plazmīnu;
- Iegūtais plazmīns sadala fibrīnu mazos fragmentos (iznīcina asins recekli).
Pastāv tieša saistība starp TLT uzsākšanas laiku un pacienta prognozi. Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīnijās norādīts, ka trombolīze jāveic līdz 12 stundām no slimības sākuma (turpmāka zāļu lietošana nav piemērota).
TLT procedūra aktivizē trombocītus, palielina brīvo sīko trombu koncentrāciju. Tāpēc TLT jāveic kopā ar adjuvantu prettrombocītu terapiju.
Tenekteplāzi lieto TLT pirmshospitalijas stadijā. To ievada intravenozas bolus injekcijas veidā (intravenoza strūkla, izmantojot šļirci) 10 sekundes. Šim trešās paaudzes TAP, kuram ir augsts drošības profils (zems hemorāģisko un hemodinamisko komplikāciju risks, alerģiskas reakcijas), nav nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļi un tas ir ērti lietojams.
Alteplase tiek ievadīts slimnīcas apstākļos. Pēc 5 tis OD heparīna ievadīšanas bolus injicē 15 mg zāļu. Pēc tam viņi pāriet uz pilienveida injekciju 0,75 mg / kg 30 minūtes un 0,5 mg / kg 60 minūtes. Kopējā deva ir 100 mg. Visa procedūra tiek veikta ar nepārtrauktu heparīna infūziju.
Streptokināzi injicē intravenozi 1,5 miljonu OD devā, kas atšķaidīta uz 100 ml fizioloģiskā šķīduma 30-60 minūtes. Pirms zāļu lietošanas ievada 5 tūkstošus OD heparīna bolus, kam seko infūzijas atsākšana ne agrāk kā 4 stundas pēc streptokināzes ievadīšanas beigām.
Saskaņā ar ministrijas rīkojumu pēc TLT pacients ne vēlāk kā 12 stundu laikā jānogādā specializētā slimnīcā ar balonangioplastikas vai stentēšanas iespēju.
Indikācijas par
Trombolīzes indikācijas miokarda infarkta gadījumā ir:
- Ilgstoša (vairāk nekā 20 minūtes) stenokardijas lēkme pirmajās 12 stundās no tās sākuma;
- ST segmenta pacēlums par 0,1 mV vai vairāk divos blakus esošajos standarta vai 0,2 mV blakus esošajos perikarda EKG vados;
- Kreisā kūļa zara pilnīga blokāde, kas pirmo reizi radās sāpju klātbūtnē.
TLT indicēts, ja nav iespējas veikt PCV 90-120 minūšu laikā no pirmā kontakta ar pacientu brīža.
Trombolīzi miokarda infarkta gadījumā ir tiesības veikt specializētai kardioloģiskās ātrās palīdzības brigādei, kas aprīkota ar visu nepieciešamo iespējamo komplikāciju mazināšanai.
Kontrindikācijas
Absolūtās kontrindikācijas trombolīzei miokarda infarkta gadījumā:
- Atlikts hemorāģisks insults mazāk nekā pirms 6 mēnešiem;
- TBI vēsture, operācija līdz 3 nedēļām;
- Kuņģa-zarnu trakta asiņošana mazāk nekā pirms 1 mēneša;
- Asins koagulācijas sistēmas traucējumi;
- Aortas sadalīšanas aneirisma;
- Refraktāra arteriālā hipertensija (SAT virs 200 mm Hg, DAP virs 110 mm Hg).
Relatīvās kontrindikācijas:
- TIA mazāk nekā pirms 6 mēnešiem;
- Sistemātiska tiešo antikoagulantu lietošana;
- Grūtniecība, pirmās 28 dienas pēc dzemdībām;
- Pārdurti liela diametra trauki, kas nav pieejami saspiešanai;
- Ilgstoša traumatiska kardiopulmonāla reanimācija;
- Nesen veikta lāzerterapija fundus tīklenes slimībām;
- Aknu mazspēja;
- Peptiska čūla akūtā stadijā;
- infekciozs endokardīts;
- Diabētiskā hemorāģiskā retinopātija un citas tīklenes asiņošanas.
Ārstam ir pienākums brīdināt pacientu par visām iespējamām procedūras kontrindikācijām un komplikācijām. Pacients savu piekrišanu TLT apstiprina rakstiski trombolīzes protokolā.
Iespējamās trombolītiskās terapijas komplikācijas (rodas ne vairāk kā 0,7% gadījumu):
- Parenhīmas asiņošana, asiņošana injekcijas vietā;
- Akūti ritma traucējumi - priekškambaru mirdzēšana tiek uzskatīta par asinsvadu rekanalizācijas (asinsrites atjaunošanas) indikatoru;
- Alerģiska reakcija, drudzis.
Klīniskie kritēriji veiksmīgai miokarda reperfūzijai (skābekļa piegādes atjaunošanai):
- Sāpju sindroma strauja regresija;
- Reperfūzijas aritmiju izpausmes trombolītiskā līdzekļa ievadīšanas laikā;
- EKG izmaiņu involūcija (ST segmenta tuvošanās izolīnai;
- Kardiospecifisko nekrozes bioķīmisko marķieru līmeņa pazemināšanās.
Diennakts laiks ietekmē arī TLT efektivitāti - rekanalizācija ir sliktāka no rīta. Šajā laikā maksimālie ikdienas rādītāji ir trombocītu aktivitātei, koagulācijas procesiem, asins viskozitātei, vazomotorajam tonusam un dabiskajai fibrinolīzes kavēšanai.
Secinājumus
Trombolītiskā terapija ir iekļauta standarta pasākumu sarakstā pacientu ar akūtu koronāro sindromu aprūpē pirmshospitalijas stadijā. TLT lietošana pirmajās stundās pēc AMI simptomu parādīšanās var glābt pacientus ar potenciāli nekrotisku miokardu, uzlabot kreisā kambara darbību un samazināt mirstības līmeni no AMI. Retrombozes (atkārtotas blokādes) risku samazina trombolīzes un heparīna terapijas kombinācija un ilgstoša Aspirīna lietošana.
