Nestabilās stenokardijas apraksts, pazīmes, klasifikācija un ārstēšana

Slimības apraksts

Mani pacienti pirmajā vizītē bieži uzdod jautājumu: "Kas ir nestabilā stenokardija: sindroms, atsevišķa slimība vai hroniskas koronāro artēriju slimības paasinājuma stadija?" Visprecīzākā definīcija būs šāda: tā ir akūta miokarda išēmija, kas neizraisa sirds šūnu nekrozi, tas ir, nāvi.

Pēkšņa simptomu attīstība ir līdzīga infarkta klīnikai, tāpēc mūsdienu kardioloģijā nestabilā stenokardija ir iekļauta akūta koronārā sindroma jēdzienā (SSK-10 kods - I20.0). Šī diagnoze ir "strādājoša", steidzama un jāprecizē tuvāko stundu laikā pēc pacienta ievietošanas slimnīcā. Pēdējais vārds šeit pieder laboratorijas pārbaudēm: ja miokarda nekrozes marķieri ir paaugstināti, tas ir sirdslēkme, ja nē, nestabila stenokardija.

Etioloģija

Tomēr nestabilas stenokardijas pamatā, tāpat kā jebkura cita veida išēmiskas sirds slimības forma, ir ateroskleroze – holesterīna nogulsnēšanās asinsvadu sieniņās, kas izraisa aplikumu veidošanos. Tie var augt un iekļūt tajā, kas galu galā izraisa artēriju sašaurināšanos un rezultātā hipoksiju (šūnu skābekļa badu). Klīnika ir īpaši izteikta ar sirdsdarbības ātruma palielināšanos, piemēram, ātri ejot, kāpjot pa kāpnēm.

Neaizsargāta aterosklerozes plāksne izraisa nestabilu stenokardiju: tā lipīdu kodolu pārklājošā membrāna dažādu faktoru ietekmē kļūst plānāka. Tas izraisa reakciju ķēdi - iekaisumu, trombu veidošanos. Raksturīgs klīniskais simptoms ir sāpes, ko pavada zema fiziskās slodzes tolerance, elpas trūkums.

Nestabilas stenokardijas simptomi

Lielākā daļa pacientu vēršas pie manis ar tipiskām sūdzībām un simptomiem.

Tie ietver:

• sāpes aiz krūšu kaula vai sirds rajonā (dažreiz epigastrijā, mugurā, kaklā);
• diskomforts rodas ar minimālu fizisko slodzi un pat miera stāvoklī;
• "Nitroglicerīns" (simptomātisks) nepalīdz.

Spilgts piemērs no prakses: ja agrāk pacientam bija sāpes, kāpjot četros stāvos un tika izņemts ar nitrātiem (stenokardijas pazīme), ar nestabilu formu, simptoms parādās pēc viena kāpņu lidojuma, nepieciešamas divas vai trīs devas. Nitroglicerīns" un ne vienmēr pilnībā izzūd.

Kā izmeklējumu iesaku saviem pacientiem veikt elektrokardiogrammu, sirds ultraskaņu, paņemt asinis uz miokarda nekrozes marķieriem.

Uz EKG lēkmes laikā būs redzamas izmaiņas: ST segmenta nomākums, negatīvs T vilnis, iespējama arī aritmija. Interiktālajā periodā plēve var būt normāla.

Ultraskaņā mēs meklējam traucētas miokarda kontraktilitātes zonas, kas liecina par išēmiju.

Klasifikācija

Klīniskajā praksē es (tāpat kā lielākā daļa kardiologu) izmantoju Braunvalda nestabilās stenokardijas klasifikāciju (C. Hamm, E. Braunwald).

Tas palīdz:

• novērtēt pacienta stāvokļa smagumu;
• identificēt miokarda infarkta un pēkšņas nāves attīstības risku;
  • noteikt, kurā nodaļā (intensīvās terapijas nodaļā, kardioloģijā) pacientu hospitalizēt un kā veikt viņa ārstēšanu.

Klasifikācijā tiek izmantoti 2 parametri: sāpju rašanās laiks un stāvoklis.

Pēc datuma:

• I klase - ietver jaunu un progresējošu stenokardiju. Sāpju sindroms šādam pacientam attīstījās pirmo reizi mūžā vai mainījās iepriekš esošo lēkmju īpašības. Simptomi parādījās 1-2 mēnešus pirms ārstēšanas sākuma.
• II klase - stenokardijas lēkmes bija pirms 4 nedēļām, bet pēdējo 2 dienu laikā veselības stāvoklis nav pasliktinājies.
• III klase - Tās ir akūtas sāpes krūtīs, ko pacients atzīmē pēdējo 1-2 dienu laikā, bet ne agrāk.

Atkarībā no apstākļiem izšķir arī 3 klases:

• A - sekundāra nestabila stenokardija. Šī forma rodas ārējo faktoru ietekmē, kas nav tieši saistīti ar sirdi: anēmija, tirotoksikoze, drudzis, hipertensija, infekcijas utt. Piemēram, pirms nedēļas vienam no maniem pacientiem parādījās sāpju sindroms bez redzamiem koronāro asinsvadu bojājumiem. , bet kopumā uz asins analīzēm konstatēju, ka viņam ir samazinājies eritrocītu skaits un hemoglobīna līmenis. Nedēļu pirms nestabilās stenokardijas noteikšanas bija kuņģa-zarnu trakta asiņošanas epizode.
• V - primārā nestabilā stenokardija. Šīs formas cēlonis ir aterosklerozes plāksnes gļotādas retināšana, tās neaizsargātība; ārsti šo iespēju sauc par "īstu stenokardiju" (nav ārēju (ne sirds) faktoru darbības).
• AR - pēcinfarkta stenokardija. Visnelabvēlīgākais slimības variants attīstās pirmajās 2 nedēļās pēc sirdslēkmes. Šiem pacientiem ir ļoti augsts pēkšņas nāves risks.

Pēkšņas nāves un citu letālu komplikāciju risks ar stenokardijas klasi palielinās: no minimāla ar IA (iespējama ambulatorās ārstēšanas iespēja) līdz maksimālajam ar IIIC (intensīvās terapijas nodaļa).

Tā kā nestabilā stenokardija tiek uzskatīta par vienu no akūta koronārā sindroma variantiem bez ST pacēluma, iesaku izmantot GRACE skalu (Global Registry of Acute Coronary Events), lai novērtētu kardiovaskulārās nāves prognozes un risku. Ārstēšanas taktikas (intervences iejaukšanās vai zāļu izvēles) izvēlē noteicošā loma ir stāvokļa smaguma pakāpei punktos, nevis slimības klīniskajai ainai: augsts rādītājs ir ārkārtas koronāras sistēmas pamatojums. angiogrāfija.

Pirmā topošā forma

No nestabilās stenokardijas klasēm uzskatu par svarīgu izcelt pirmo, kas radusies. Jau no nosaukuma kļūst skaidrs, ka tas attīstās cilvēkā, kuram šī problēma iepriekš nebija pazīstama.

Manā praksē ir bijuši gadījumi, kad pacienti sāpes uzskatīja par mugurkaula problēmu izpausmi, ārstējās pie osteopāta vai visā vainoja grēmas. Diemžēl miokarda infarkts kļuva par biežu šādu "pārbaudījumu" rezultātu. Bet no tā varēja izvairīties. Kā?

Kāds ir palīdzības sniegšanas algoritms pirms mediķu brigādes ierašanās?

Noguldiet pacientu, nodrošiniet atpūtu, piekļuvi gaisam, iedodiet košļāt acetilsalicilskābes tableti, ja tāda ir, izšķīdiniet "Nitroglicerīnu", novietojot to zem mēles.

Kas jādara ātrā palīdzība, ierodoties izsaukumā (pirmsslimnīcas stadijā)?

• Anestēzē pacientu ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem.
• Ievadiet antikoagulantu ("Heparīnu").
• Ievadiet otrā prettrombocītu līdzekļa (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) piesātinošo devu.
• Sāciet "Nitroglicerīna" infūziju, ņemot vērā asinsspiediena līmeni.
• Ievadiet beta blokatorus intravenozi.
• Ja nepieciešams (zema gāzu koncentrācija asinīs), sāciet skābekļa inhalāciju.

Kāda ir atšķirība starp nestabilu un stabilu

Vienam un tam pašam pacientam var mainīties stabila un nestabila stenokardija. Diferenciāldiagnoze (atšķirība) starp tām ir sāpju raksturs un ilgums, provocējošais faktors un reakcija uz "nitroglicerīnu".

Pacientiem ar stabilu stenokardiju stenokardija ("stenokardija" ir slimības latīņu nosaukums) lēkmes rodas, veicot tādu pašu fizisko darbu un apstājas pēc "Nitroglicerīna" lietošanas vai slodzes pārtraukšanas. Pacienti pie tā pierod: viņi zina, kādas darbības var izraisīt uzbrukumu, un pirms tam lieto zāles.

Ar nestabilu stenokardiju, sāpju epizodes:

• notiek biežāk;
• kalpo ilgāk;
• ko izraisa minimāla slodze vai attīstās atpūtas laikā;
• ne vienmēr pārtrauciet pēc Nitroglicerīna lietošanas.

Šiem simptomiem vajadzētu izraisīt pacienta trauksmi, jo tie norāda uz plāksnes nestabilitāti un sirdslēkmes draudiem.

Ārstēšana

Nestabilas stenokardijas ārstēšana ietver 2 uzdevumus:

• uzlabot pacienta prognozi un samazināt kardiovaskulāro komplikāciju risku;
• noņemt slimības simptomus.

Es aktīvi cīnos pret medikamentu "pārcelšanu", tāpēc savā praksē lietoju tikai tos, kas pagarina pacienta mūžu un uzlabo tā kvalitāti.

Lai uzlabotu prognozi, tiek izmantotas zāles, kuru efektivitāte un drošība ir pierādīta lielos klīniskajos pētījumos.

Tie ietver:

• prettrombocītu līdzekļi;
• statīni;
• beta blokatori;
• AKE inhibitori.

Prettrombocītu līdzekļi ir obligāta zāļu grupa, un tos izmanto, lai novērstu asinsvadu bloķēšanu. Nestabilas stenokardijas aprūpes standarts ir dubultā prettrombocītu terapija (DAPT) līdz 12 mēnešiem pēc stāvokļa sākuma. Uzņemšanas ilgums ir atkarīgs no tā, vai ir bijusi iejaukšanās koronārajās artērijās. Krievijas farmācijas tirgū ir pieejamas šādas DATT zāles: acetilsalicilskābe, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Izrakstot kombināciju, viena no sastāvdaļām noteikti būs "Aspirīns", un otrā izvēle ir atkarīga no klīniskās situācijas.

Protonu sūkņa inhibitoru (Pantoprazols, Esomeprazole) profilaktiska lietošana kuņģa aizsardzībai pacientiem, kuri saņem divus prettrombocītu līdzekļus, nav indicēta. Izņēmums ir gadījumi, kad cilvēkam ir bijusi asiņošana vai peptiskas čūlas slimība.

Vai ir nepieciešami statīni?

Statīni ir visvairāk apspriestā narkotiku klase internetā. Daudzi apgalvo, ka tie ir kaitīgi, taču nekas neliecina par šo faktu. Patiešām, ir situācijas, kad holesterīna līmeni pazeminošu līdzekļu izrakstīšana nav pamatota. Bet, ja ārsts nodarbojas ar koronāro sirds slimību (jo īpaši ar nestabilu stenokardiju), viņam ir pienākums izrakstīt statīnu, jo zāles ir iekļautas valsts ārstēšanas ieteikumos un starptautiskajos protokolos.

Zāļu iedarbība ir ne tikai holesterīna līmeņa pazemināšanās asinīs, bet arī plāksnes stabilizēšana. Turklāt statīniem ir pretiekaisuma iedarbība. Tas ir ļoti svarīgi, ņemot vērā faktu, ka aterosklerozes pamatā ir endotēlija disfunkcija un sistēmisks iekaisums. Ir pierādīts, ka ilgstoša lielu zāļu devu lietošana var izraisīt aplikuma regresiju. Ieteicams lietot: "Simvastatīns", "Atorvastatīns", "Rosuvastatīns", "Pitavastatīns".

Beta blokatoriem ir antiišēmiska iedarbība, tie samazina sirdsdarbības ātrumu, pagarina diastolu. Viņu agrīna izrakstīšana nestabilas stenokardijas gadījumā ievērojami uzlabo pacientu dzīves prognozi. Praksē bieži lietoju "Metoprolola sukcinātu", "Bisoprololu", "Karvedilolu".

AKE inhibitorus izraksta pacientiem ar arteriālo hipertensiju, hronisku sirds mazspēju vai miokarda infarkta gadījumā. Viņu darbības pozitīvais rezultāts ir kreisā kambara hipertrofijas novēršana. Ar išēmisku sirds slimību "Perindoprils" un "Ramiprils" ir pierādījuši savu efektivitāti.

Ja runājam par zālēm simptomu mazināšanai, tad nestabilas stenokardijas gadījumā izvēles līdzeklis būs nitrāti. Slimnīcā tos ievada intravenozi, devu pacients ņem lēnām, ņemot vērā asinsspiediena līmeni.

Papildus narkotiku ārstēšanas metodēm plaši tiek izmantotas intrakoronāras iejaukšanās - stentēšana. Atklājot hemodinamiski nozīmīgu stenozi (artērijas sašaurināšanās par vairāk nekā 70%) ar koronāro angiogrāfiju, iespējams veikt stenta ievietošanu vienā procedūrā. Modificētajā sekcijā ir ievietota metāla konstrukcija, kas ir šūnu struktūras doba caurule. Šāda perkutāna iejaukšanās pasargā no smagas sirds un asinsvadu katastrofas – sirdslēkmes.

Prognoze: vai ir iespēja atgūties

Atbilde uz šo jautājumu izklausās neapmierinoša: nav iespējams panākt absolūtu atveseļošanos. Bet nesteidzieties panikā. 21. gadsimtā gandrīz visām slimībām ir hroniska gaita: hipertensija, cukura diabēts, obstruktīva plaušu slimība utt. Šo patoloģiju izraisītāji ir nevis baktērijas, ar kurām ārsti veiksmīgi iemācījušies cīnīties, bet gan dzīvesveids un ekoloģiskā situācija.

Koronārās sirds slimības pamatā ir ateroskleroze, kas sāk attīstīties līdz ar cilvēka piedzimšanu. Nestabila stenokardija ir šī procesa akūta izpausme. Noņemot simptomatoloģiju ar stentēšanu, mēs nenovēršam galveno cēloni. Lai novērstu jaunus paasinājumus, ir nepieciešams pastāvīgi lietot zāles, kas novērš patoloģiju progresēšanu.

Visi pacienti vēlas samazināt savu medikamentu daudzumu līdz minimumam, un daži pārtrauks ārstēšanu pēc tam, kad jutīsies labāk. Izraksts no slimnīcas viņu izpratnē nozīmē brīvību no zālēm, jo ​​sāpju vairs nav. Ak, šāds lēmums nereti vēršas pret viņiem ar bēdīgām sekām – slimnīcas gultu un dzīvībai bīstamām komplikācijām.

Nobeigumā vēlos piebilst, ka sirds un asinsvadu slimības ne vienmēr var uzveikt, taču tās ir pilnīgi iespējams novērst. Svara kontrole, smēķēšanas atmešana, regulāras fiziskās aktivitātes, kā arī normāls holesterīna un glikozes līmenis palīdzēs cīnīties par savu veselību.

Pacientu izglītošana ir svarīga mana darba sastāvdaļa. Katrs dara savu, un mans mērķis ir palīdzēt cilvēkiem atbrīvoties no sirds problēmām.Tā kā to var izdarīt tikai patoloģijas attīstības sākumposmā vai noslieces uz to veidošanās stadijā, lielu uzmanību pievēršu uztura, dzīvesveida un skrīninga jautājumiem. Tikai tā – kopā – varam būtiski uzlabot tautas veselību.