Slodzes stenokardija un tās funkcionālās klases: apraksts un ārstēšanas principi

Slimības apraksts

Stenokardijai jeb stenokardijai, hroniskai sirds un asinsvadu sistēmas slimībai, ir raksturīgas sāpes krūtīs fiziskas vai gastronomiskas slodzes, stresa apstākļos un smagas hipotermijas laikā. Ar to tā atšķiras no citas formas – miera stenokardijas. Spiešanas, spiedošas vai dedzinošas sāpes rodas tāpēc, ka sirds muskuļa šūnas atrodas asa skābekļa deficīta (išēmijas) stāvoklī.

Sāpes stenokardijas gadījumā ātri samazinās un pazūd gandrīz uzreiz pēc tam, kad cilvēks zem mēles ievieto Nitroglicerīna tableti vai pārtrauc veikt jebkādu fizisku darbu. Šī ir galvenā atšķirība starp "stenokardijas" sāpēm no citiem.

Stenokardija tiek uzskatīta par visizplatītāko koronāro sirds slimību veidu, un tā ir ar ICD kodu I20.8.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem aptuveni 300 miljoni cilvēku visā pasaulē cieš no stenokardijas. Vidējais slimības sākuma vecums ir 45-50 gadi. Vīriešu un sieviešu attiecība ir 2,5: 1. Tomēr tas attiecas tikai uz sievietēm pirmsmenopauzes periodā. Pēc menopauzes sākuma šo rādītāju salīdzina ar vīriešiem. Šim faktam ir ļoti konkrēts izskaidrojums.

Galvenais slodzes stenokardijas cēlonis ir aterosklerozes izraisīta asins plūsmas pasliktināšanās pa asinsvadiem, kas apgādā sirds muskuli (koronārās artērijas). Tas rodas tāpēc, ka holesterīns tiek nogulsnēts asinsvadu sieniņās, proti, tā sauktā "sliktā" šķirne (zema un ļoti zema blīvuma lipoproteīni). Sieviešu dzimumhormoniem (estrogēniem) ir spēja samazināt šīs frakcijas līmeni, kas samazina aterosklerozes aplikuma veidošanās pakāpi. Un, sākoties menopauzei, sievietes asinīs strauji samazinās aizsarghormonu saturs, kas palielina "sliktā" holesterīna koncentrāciju un attiecīgi patoloģijas attīstības ātrumu.

Ja stenokardija netiek laikus atpazīta un neārstēta, tā var izraisīt miokarda infarktu – "slepkava numur viens" starp visām slimībām.

Simptomi un pazīmes

Galvenie simptomi, pēc kuriem tiek noteikta stenokardija, ir smaguma lēkmes aiz krūšu kaula, kā arī dedzinošas vai spiedošas sāpes. Šīs sajūtas var rasties, kad cilvēks skrien, vingro sporta zālē vai pat vienkārši ejot pa kāpnēm.

Sāpes pāriet, ja slodze apstājas vai cilvēks lieto Nitroglicerīnu tabletes / aerosola veidā. Šis brīdis ir ļoti svarīgs, tas no šīs slimības atšķir bīstamākus apstākļus - sirdslēkmi un nestabilu stenokardijas formu, jo ar tiem nitroglicerīns neatbrīvo sāpes.

Stenokardijai ir raksturīga specifiska apstarošana - atsitiens uz citām ķermeņa daļām. Tie galvenokārt ir apakšžoklis, kakls, kreisā roka un lāpstiņa, vēdera augšdaļa. Turklāt sāpju pārnēsāšanas vieta bieži vien ir jūtama daudz spēcīgāk, un diskomforts sirdī var palikt nepamanīts. Bieži esmu sastapis pacientus, kuri ilgstoši lietoja stenokardijas lēkmes zobu sāpju dēļ un pie zobārsta tika nesekmīgi ārstēti ar "pulpītu" vai "periodontītu".

Papildus fiziskajam darbam sāpes var "pārņemt" cilvēku citos apstākļos. Atkarībā no faktora, kas izraisa sāpju lēkmi, izšķir šādas slodzes stenokardijas klīniskās formas:

• Agrs rīts - paasinājums parādās apmēram pulksten 5-6 no rīta. Tas ir saistīts ar paaugstinātu asins viskozitāti un kortizola un adrenalīna daudzuma palielināšanos. Tie izraisa paaugstinātu sirdsdarbības ātrumu un hipertensiju.
• Stenokardija pēc ēšanas - bagātīga ēdiena uzņemšana pārdala asins plūsmu par labu gremošanas sistēmai. Tā rezultātā tiek traucēta sirds piegāde ar skābekli.

• Stenokardija guļus stāvoklī - kad cilvēks melo, palielinās viņa sirds tilpuma slodze, kas izraisa orgāna darba palielināšanos un rezultātā palielinās viņa nepieciešamība pēc skābekļa.
• Auksts - zemā apkārtējā temperatūrā tiek sašaurināti ādas virspusējie asinsvadi, kas liek sirdij strādāt pastiprinātā režīmā.
• Tabaka - cigarešu dūmu sastāvdaļas, tostarp nikotīns, paātrina sirdsdarbību, sašaurina asinsvadus un sabiezina asinis.
• Stenokardija pēc stresa - stress stimulē adrenalīna un kortizola izdalīšanos asinsritē.
• Statisks - Kad cilvēks noliecas, lai, piemēram, uzvilktu kurpes, krūškurvī veidojas spiediens. Tas savukārt palielina tilpuma slodzi uz sirdi, tāpat kā stenokardija rodas guļus stāvoklī.

Dažās pacientu grupās stenokardijas klīniskajai gaitai ir savas īpatnības. Tie ietver:

• vecāka gadagājuma cilvēki - aptuveni 50% cilvēku, kas vecāki par 65 gadiem, nav sāpju, bet pēkšņas apgrūtinātas elpošanas (elpas trūkums);
• sievietes - sievietēm, ņemot vērā emocionālā komponenta pārsvaru lēkmes laikā, papildus sāpēm, kas saistītas ar stenokardiju, asinsvadu spazmas rezultātā attīstās neirotiskas sāpes. Man bieži nākas uzņemt pacientes, kurām stenokardijas smagumu ir grūti noteikt tikai pēc simptomatoloģijas, atšķirt to no citām išēmijas formām;
• cukura diabēta slimnieki - ilgstošas ​​​​cukura diabēta gaitas dēļ tiek bojāti nervu gali, tostarp tie, kas vada sāpju impulsus. Tāpēc es bieži sastopu šādus pacientus ar latentu vai asimptomātisku stenokardijas gaitu.

Diagnostika

Lai veiktu diferenciāldiagnozi, t.i. lai pēc simptomu atšķirtu išēmiskas sāpes no ne-išēmiskām sāpēm, izmantoju speciāli izstrādātus kritērijus, kas ietver 3 galvenās pazīmes:

• klasiskās stenokardijas lēkmes,
• to izskats fiziskā darba laikā,
• vājināšanās un izzušana pēc Nitroglicerīna tabletes / aerosola lietošanas vai slodzes pārtraukšanas.

Visu trīs kritēriju klātbūtne ir raksturīga tipiskai stenokardijai, divi - netipiskai stenokardijai. Ja pacientam ir tikai viens kritērijs, tad diagnoze ir apšaubāma.

Veicu arī vispārēju pacienta izmeklēšanu, kurā var noteikt sirds mazspējas simptomus:

• kāju pietūkums
• pirkstu galu sabiezēšana,
• zilgana lūpu krāsa
• pietūkušas vēnas kaklā
• palielinātas un sāpīgas aknas.

Īpaši bieži šādas pazīmes man izdodas pamanīt gados vecākiem cilvēkiem. Pacientiem ar sirds defektiem auskultācijā dzirdami dažādi trokšņi. Asinsspiediena mērīšana ir obligāta, jo lielākajai daļai cilvēku ar stenokardiju ir hipertensija.

Lai apstiprinātu vai noliegtu diagnozi, es izrakstu papildu izmeklēšanu, kas ietver:

1. Asinsanalīze. Gandrīz visiem cilvēkiem ar koronāro sirds slimību ir augsts holesterīna līmenis. Tāpēc es vienmēr izrakstu lipīdu profila (holesterīna frakcijas) noteikšanu. Tāpat, ievērojot protokolu, jums jāpārbauda glikozes koncentrācija un jāveic pilns asins un urīna tests.
2. Elektrokardiogrāfija (EKG) - Šī ir galvenā diagnostikas metode, ja ir aizdomas par stenokardiju. Galvenais slimības simptoms ir ST segmenta samazināšanās (depresija). Dažreiz tiek reģistrēts negatīvs T vilnis.Tomēr bieži šīs izmaiņas nevar konstatēt miera stāvoklī, t.i. kad nav sāpju. Tādēļ saviem pacientiem izrakstu papildus EKG pētījumus.
3. Vingrojuma elektrokardiogrāfija. No visiem šiem testiem es dodu priekšroku veloergometrijai (braukšana ar stacionāru velosipēdu) un skrejceļa testu (iešana vai skriešana uz skrejceļa).Ja pēc noteikta laika parādās stenokardijas simptomi un EKG tiek konstatētas tipiskas pazīmes (ST segmenta nomākums vairāk nekā 1 mm un negatīvs T vilnis), tests tiek uzskatīts par pozitīvu. Jāpiebilst, ka šādi pētījumi nav piemēroti visiem. Piemēram, es tos nedodu pacientiem, kas vecāki par 85 gadiem, un cilvēkiem ar smagu sirds mazspēju (III-IV funkcionālā klase).
4. 24 stundu EKG monitorings. Gadījumos, kad fiziskās pārbaudes nav iespējams veikt vai iegūtie rezultāti ir apšaubāmi, vēlams veikt Holtera pētījumu. Tas ir arī ļoti labs veids, kā noteikt nesāpīgu miokarda išēmiju. Visbiežāk pacientiem ar cukura diabētu izrakstu Holtera EKG.
5. Ehokardiogrāfija (Echo-KG, sirds ultraskaņa). Metode ļauj pārbaudīt orgāna spēju sūknēt asinis, novērtēt vārstu stāvokli, sieniņu sabiezēšanas pakāpi, intrakardiālu asins recekļu klātbūtni.
6. Transesophageal elektriskā sirds stimulācija (TEEP) - procedūra ir šāda. Caur pacienta degunu tiek ievietota elastīga zonde ar elektrodu un uzstādīta barības vadā sirdij tuvākajā projekcijā. Tad tiek doti vāji signāli, izraisot stenokardijas uzbrukumu. Paralēli tam tiek noņemta EKG plēve, lai reģistrētu konkrētas izmaiņas. Šo metodi piemēroju arī pacientiem, kuriem fiziskas pārbaudes ir kontrindicētas.
7. Miokarda scintigrāfija - ar šo metodi es pētu miokarda asins piegādes intensitāti. Šim nolūkam tiek izmantots radioaktīvs preparāts (es galvenokārt lietoju taliju-201 un tehnēciju-99-m), ko pacientam ievada intravenozi. Pēc tam viņš veic mērenas fiziskās aktivitātes, pēc tam īpašā ierīcē tiek parādīts attēls. Pēc mirdzuma intensitātes pakāpes tiek vērtēta dažādu sirds daļu asinsrite. Es ķeros pie miokarda scintigrāfijas, ja pacientam ir nopietnas aritmijas (saišķa zaru blokāde, atkārtotas ventrikulāras ekstrasistoles), kurās nav iespējams redzēt konkrētas izmaiņas kardiogrammā. Sievietēm šī metode nav īpaši informatīva, jo krūts audos uzkrājas ievērojama daļa no farmaceitiskā produkta.
8. Koronārā angiogrāfija Tas ir zelta standarts koronāro sirds slimību diagnosticēšanai, kas ļauj veikt ticamu diagnozi. Ar tās palīdzību var arī noskaidrot, vai ir nepieciešams veikt operāciju.

Kanādas klasifikācija

Lai noteiktu stenokardijas simptomu smagumu, Kanādas Kardiologu biedrība ir izstrādājusi īpašu klasifikāciju tabulas veidā, kas ietver šādas slodzes stenokardijas funkcionālās klases:

1. funkcionālā klase

Veicot cilvēkam normālu fizisko slodzi, viņš jūtas labi. Sāpes parādās tikai intensīva un ilgstoša darba laikā, piemēram, svarcelšana vai garo distanču skriešana.

2. funkcionālā klase

Sāpes rodas jau parastas pastaigas laikā, kad cilvēks noiet vairāk nekā 200 metrus. Arī stenokardija attīstās, ja pacients kāpj pa kāpnēm virs 2.stāva, ļoti aukstā laikā iziet ārā, pārēdas.

3. funkcionālā klase

Uzbrukums sākas, pārejot no 100 līdz 200 metriem vai uzkāpjot uz 2. stāvu.

4. funkcionālā klase

Jebkura fiziska darba veikšana ir sāpīga. Uzbrukums var attīstīties pat pilnīgi mierīgā stāvoklī.

Ārstēšana

Pirms ārstēšanas uzsākšanas man jānovērtē risks, t.i. iespējamība, ka pacientam attīstīsies turpmākas komplikācijas (miokarda infarkts un nāve). Tas ir nepieciešams terapijas taktikas izvēlei.

Lai to izdarītu, es pievēršu uzmanību šādiem parametriem:

• Pārbaužu rezultāti ar fizisko piepūli (slodzes veikšanas laiks, pēc kura pacientam attīstās lēkme);
• ehokardiogrāfijas rādītāji, proti, sirds sūknēšanas funkcijas atbilstība;
• luminiscences intensitāte miokarda scintigrāfijā;
• koronāro artēriju aterosklerozes izplatība un to lūmena sašaurināšanās pakāpe.

Ja pacientam ir zems vai vidējs risks, tad aprobežojos ar zāļu terapiju. Un, ja viņam ir augsts risks, tad viņam nepieciešama agresīvāka stenokardijas ārstēšana operācijas veidā.

Braunvalda sirds slimību ārstēšanas vadlīnijas, kas ir autoritatīvākā publikācija stenokardijas slodzes gadījumā, iesaka lietot šādus medikamentus:

1. Beta blokatori (bisoprolols, metoprolols) - samazina pulsa ātrumu un palēnina nervu impulsu vadīšanu, tādējādi samazinot miokarda skābekļa patēriņu. Turklāt, palielinoties sirds muskuļa relaksācijas periodam (diastolei), uzlabojas tā asinsrite.
2. Lēni kalcija kanālu antagonisti (Diltiazems, Verapamils) - tiem ir līdzīgs darbības mehānisms. Lietoju beta blokatoru nepanesības gadījumā vai ar kontrindikācijām tiem.
3. Prettrombocītu līdzekļi ir nepieciešami, lai novērstu asins recekļu veidošanos artērijās, kas izraisa sirdslēkmes. Pirmkārt, es izrakstu Acetilsalicilskābi, un, ja pacientam ir kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, tad Clopidogrel.
4. Statīni (Atorvastatīns, Rosuvastatīns) - samazina holesterīna koncentrāciju asinīs, tādējādi palēninot aterosklerozes plāksnīšu veidošanos.
5. AKE inhibitori (Perindoprils, Lisinoprils) - šīs zāles ir nepieciešamas pacientiem, kuriem papildus stenokardijai ir hroniska sirds mazspēja vai cukura diabēts.
6. Sinusa mezgla šūnu If kanālu blokatori (Ivabradin) ir tā sauktās pulsējošās zāles. Es tos lietoju, ja pacientam ir ļoti ātrs pulss (virs 100).

Šī shēma ļauj sasniegt klīnisku uzlabojumu sāpju pārtraukšanas veidā dažiem pacientiem. Ja ar izvēlēto terapiju krampji turpinās, tad pievienoju nitrātus (nitroglicerīnu) Šīs zāles atslābina koronāro artēriju gludās muskulatūras sienas, kas noved pie to paplašināšanās un asinsrites palielināšanās miokardā.

Tomēr ar šīm zālēm ir jārīkojas ļoti uzmanīgi, jo, ja tās lieto analfabēti, ātri attīstās tolerance (atkarība), un to ārstnieciskā iedarbība vairākas reizes samazinās. Tāpēc es vienmēr iesaku saviem pacientiem lietot nitrātus tikai tad, kad sākas lēkme, vai ne vairāk kā 2 reizes dienā, un tā, lai intervāls starp devām būtu vismaz 12 stundas.

Neveiksmīgas medikamentozas ārstēšanas gadījumā vai ja pacientam ir augsts kardiovaskulārais risks, tiek veikta operācija.

Ir 2 galvenie operāciju veidi:

• stentēšana vai perkutāna koronāra iejaukšanās (PCI);
• koronāro artēriju šuntēšana (CABG)

PCI būtība ir īpaša metāla stenta ievadīšana traukā, kas uzlabo tā caurlaidību. Operācija tiek veikta vietējā anestēzijā. Piekļuve ir caur augšstilba artēriju. PCI veic, ja viena asinsvada stenoze ir izteiktāka par vairāk nekā 50%.

CABG laikā starp aortu un koronāro artēriju tiek izveidota saziņa, lai izvadītu asinis, apejot sašaurinātos asinsvadus. CABG ir atvērta dobuma operācija ar vispārēju anestēziju (anestēziju) un krūškurvja atvēršanu. Šī metode ir pamatota, ja tiek ietekmētas vairākas artērijas vai stentēšana nav iespējama.

Dzīvesveida prasības

Lai maksimāli palielinātu zāļu un ķirurģisko ārstēšanu, es iesaku saviem pacientiem ievērot dzīvesveidu, kas ietver vairākus aspektus:

• slikti ieradumi - vēlams ierobežot alkoholiskos dzērienus (līdz aptuveni 300 ml vīna nedēļā). Smēķēšana ir stingri aizliegta;
• diēta - ar piesātinātajiem taukiem bagātu pārtikas produktu (gaļa, piens, sviests) patēriņa samazināšanās un pārtikas ar pārsvaru omega-3,6 taukskābju saturu (dārzeņi, zivis, augu eļļa) palielināšana.Uzturā obligāti jābūt augļiem, riekstiem, graudaugiem;
• regulāras mērenas fiziskās aktivitātes vai vingrojumu terapija – priekšroka tiek dota aerobiem vingrinājumiem, piemēram, peldēšanai, skriešanai, riteņbraukšanai;
• ķermeņa svara kontrole tiek panākta, stingri ievērojot iepriekšējos 2 punktus.

Nobeigumā vēlos atzīmēt, ka piepūles stenokardija ir nopietna slimība, kas prasa pienācīgu uzmanību gan ārstam, gan pacientam. Sāpju lēkmju ignorēšana var izraisīt sliktu prognozi miokarda infarkta, invaliditātes un nāves veidā. Tomēr savlaicīga diagnostika un kompetenta ārstēšana var uzlabot cilvēka kvalitāti un palielināt dzīves ilgumu.