Stenokardijas simptomi, diagnostika un ārstēšana: kas ir iespējams un kas nav piemērots pacientam

Kas ir šī slimība un kā tā ir bīstama

Stenokardiju sauc arī par "stenokardiju". Pirmo reizi šādu nosaukumu 1768. gadā ierosināja angļu ārsts Viljams Geberdens, aprakstot stenokardijas lēkmes saviem pacientiem: "it kā viņu sirds būtu saspiesta un nožņaugta no iekšpuses".

Visbriesmīgākās ilgstošas ​​stenokardijas sekas ir miokarda infarkts, kas ieņem pirmo vietu starp visiem nāves cēloņiem.

Mirstības risks no stenokardijas: līdz 10% gadā.

Sāpes ar stenokardiju attīstās tāpēc, ka sirds muskuļos ir straujš skābekļa trūkums. To sauc par miokarda išēmiju. Tas ir saistīts ar to asinsvadu sašaurināšanos, kas baro sirdi. Apmēram 90-95% gadījumu iemesls tam ir ateroskleroze – holesterīna daļiņu nogulsnēšanās uz asinsvadu iekšējā slāņa un aplikumu veidošanās. Aterosklerozes mānība ir tāda, ka cilvēka pašsajūta mainās, kad artēriju lūmenis sašaurinās par vairāk nekā 50%. Pirms tam viņš jūtas diezgan vesels.

Stenokardija ir klīnisks sindroms, kas tiek atzīts par visizplatītāko koronāro artēriju slimības (KSS) formu. Tās izplatība svārstās no 30 līdz 40 tūkstošiem uz 1 000 000 cilvēku. Pamatā ar to slimo cilvēki pēc 40 gadiem, biežāk tie ir vīrieši (attiecība ar sievietēm ir 2,5:1). Šis sadalījums ir izskaidrojams ar to, ka sieviešu dzimuma hormoniem piemīt spēja palēnināt aterosklerozes attīstību. Tāpēc sirds išēmiskās slimības biežums sievietēm pēcmenopauzes periodā neatšķiras no vīriešiem. Par dzimumu atšķirībām išēmijas laikā lasiet šeit.

Situācijas, kuru dēļ miokardam nepieciešams vairāk skābekļa nekā parasti, ir nosliece uz stenokardijas attīstību. Tie ir paaugstināts asinsspiediens (īpaši hipertensīvā krīze), ritma traucējumi, ko pavada sirdsdarbības ātruma palielināšanās (tahiaritmijas), dažādi sirds defekti, cukura diabēts, anēmija, fiziskās aktivitātes trūkums, aptaukošanās, slikti ieradumi - smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana utt.

Augsta holesterīna koncentrācija asinīs tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem koronāro sirds slimību riska faktoriem. Ja jūsu tuvi radinieki cieta no koronāro artēriju slimības, ievērojami palielinās iespējamība, ka tā attīstīsies pie jums.

Retākos gadījumos stenokardiju izraisa koronāro artēriju spazmas, iedzimta anomālija sirdi apgādājošo asinsvadu struktūrā u.c. ICD-10 stenokardijas kods ir I20.0.

Simptomi

Galvenās stenokardijas klīniskās pazīmes ir sāpju lēkmes krūškurvja vidū, kas ir jūtamas kā spēcīga saspiešana, dedzināšana vai saspiešana. Tomēr šī nav vienīgā vieta, kur rodas sāpes. Tas var dot kreiso roku, kaklu, plecu, apakšžokli, zem lāpstiņas, vēdera augšdaļu. Šī ir sava veida išēmisku sāpju "vizītkarte", kas atdala tās no visiem citiem sāpju veidiem. Bieži vien šīs vietas sāp daudz vairāk nekā pati sirds. Esmu redzējusi pacientus, kurus ortopēdi traumatologi novēroja ar diagnozi pleca locītavas artroze, lai gan patiesībā tā bija stenokardija.

Uzbrukuma ilgums svārstās no 1-2 līdz 20 minūtēm. Visbiežāk sāpes izraisa fiziska piepūle (skriešana, smagumu celšana, kāpšana pa kāpnēm) vai emocionāls stress.

Atkarībā no spriedzes pakāpes, kas izraisa sāpes, stenokardija tiek iedalīta tā sauktajās funkcionālajās klasēs (FC) – no 1 (kad sāpes rodas tikai pie ļoti intensīva muskuļu darba) līdz 4 (sāpes var attīstīties pat pie mazākās kustības vai plkst. atpūta).

Atšķirīga sāpju pazīme stenokardijas gadījumā ir to izzušana pēc tam, kad cilvēks pārtrauc vingrot vai lieto nitroglicerīnu. Dažos gadījumos sāpju vietā ir asas apgrūtināta elpošana (elpas trūkums) vai klepus.

Kā atpazīt stenokardijas lēkmi

Lielākajai daļai pacientu stenokardijas lēkme nenotiek "no zila gaisa". Pirms tās būtu jāveic kāda veida darbība, kas palielina miokarda skābekļa patēriņu – fiziska vai emocionāla spriedze. Tāpat sāpes var rasties, ejot ārā aukstā laikā, kurpējot ar asu ķermeņa sasvēršanos. Pat parasta pārēšanās noved pie tā, ka asins plūsma tiek pārdalīta par labu gremošanas sistēmai, tādējādi noplicinot citus orgānus, t.sk. un sirds.

Savā praksē esmu sastapies ar pacientiem, kuriem tabakas dūmu smaka spēja izraisīt sāpes sirdī.

Bieži lēkmes laikā cilvēku pārklājas auksti, lipīgi sviedri, galva sāk griezties, ir slikta dūša. Daži cilvēki izjūt trauksmi, bailes no nāves. Šādās situācijās ļoti svarīgi ir atšķirt stenokardiju no panikas lēkmēm, kurās pirmajā vietā ir “neirotiskie simptomi”. Tomēr vienmēr jāatceras, ka šie uzbrukumi paši par sevi var izraisīt stenokardiju.

Ja sāpes ilgst vairāk nekā 20 minūtes un nepāriet, neskatoties uz nitroglicerīna tableti vai aerosolu, jums jāsazinās ar ātro palīdzību.

Jūs varat uzzināt, kā rīkoties stenokardijas lēkmes laikā un kā to noņemt mājās. šeit.

Kas notiek ar pulsu

Daudziem cilvēkiem sirdsdarbības ātruma izmaiņas notiek pirms sāpīga paroksisma vai to pavada. Pacientiem ar stenokardiju, īpaši lēkmes laikā, pulss var būt ātrs, lēns vai neregulārs. Bieži vien tas pasliktina pacienta stāvokli tiktāl, ka viņš var zaudēt samaņu.

Iezīmes vīriešiem

Vīriešiem raksturīga tā sauktā tipiskā stenokardijas klīniskā aina (dedzinošas/spiedošas sāpes aiz krūšu kaula, attīstās pēc fiziska darba). Tomēr sāpes bieži vien liek par sevi manīt pārāk vēlu, un to intensitāte neatbilst koronāro artēriju bojājuma pakāpei. Tie. nenozīmīgs diskomforts vīriešiem rodas jau uz izteikta asinsvadu lūmena samazināšanās fona.

Citiem vārdiem sakot, stenokardijas parādīšanās vīrietim norāda uz progresējošu aterosklerozi.

Koronāro sirds slimību man pastāvīgi nākas diagnosticēt vīriešiem tikai tad, kad viņi nonāk sirds intensīvās terapijas nodaļā ar miokarda infarktu.

Specifiskums sievietēm

Pretstatā vīriešiem, sievietēm, gluži pretēji, sāpju sindroms ir izteiktāks ar pilnīgi apmierinošu asinsvadu caurlaidību.

Tāpat bieži novēroju netipiskus stenokardijas lēkmes simptomus sievietēm, t.i. sirds sāpju vietā pacientam rodas straujš gaisa trūkums (astmas forma) vai diskomforts epigastrālajā reģionā (gastralgiskais variants), kas ievērojami apgrūtina stenokardijas atpazīšanu. Arī sāpju raksturs sievietēm ne vienmēr atbilst klasiskajam – tā var būt, piemēram, duršana.

Kādi ir stenokardijas veidi

Atkarībā no smaguma pakāpes, gaitas rakstura, sāpju attīstības mehānisma cēloņa un terapijas pieejas izšķir šādus stenokardijas veidus:

1. Stabila (slodzes stenokardija) ir visizplatītākais veids, kas sadalīts FC.
2. Nestabils - stenokardijas vai pirmsinfarkta stāvokļa saasināšanās. Sāpes parādās jau ar minimālu piepūli un neapstājas pat pēc Nitroglicerīna lietošanas. Notiek asins recekļu veidošanās process, taču tas nav pietiekams, lai izraisītu sirds muskuļa nekrozi.To uzskata par ārkārtas situāciju un simptomātiski neatšķiras no miokarda infarkta, taču tas var izraisīt to. Pastāv šādi nestabilas stenokardijas veidi:

1. • Pirmo reizi stenokardijas simptomu parādīšanās personai, kas iepriekš nav piedzīvojusi šādas sāpes. Tam nepieciešama īpaša uzmanība, jo ārstēšanas prasme nosaka, vai patoloģija nonāks stabilā formā vai progresēs;
   • Progresīvs - lēkmes kļūst ilgstošākas un biežākas, nitroglicerīns palīdz pasliktināties (pāreja no FC I uz FC III vai IV 2 mēnešu laikā);
   • Pēcinfarkts - krampju rašanās ne vēlāk kā 2 nedēļas pēc miokarda infarkta. Šī ir visnelabvēlīgākā forma, jo to raksturo liela nāves iespējamība;

1. Vasospastisks (variants, spontāna, Princmetāla stenokardija) ir stenokardija, ko izraisa nevis koronāro artēriju aterosklerozes stenoze, bet gan to spazmas, t.i. spēcīga asinsvadu muskuļu kontrakcija. Parasti šis veids rodas jauniem vīriešiem. Sāpes var parādīties jebkurā laikā, tam nav nekāda sakara ar fizisko aktivitāti. Visbiežāk tas attīstās naktī vai agri no rīta. Šai sugai specifiska ir uzbrukumu sērija (no 2 līdz 5), kas seko viens pēc otra ar intervālu no 10 minūtēm līdz 1 stundai.

Atsevišķi tiek izdalīts īpašs stenokardijas veids - sirds X sindroms jeb mikrovaskulāra stenokardija, kurā ir tipiskas sāpju lēkmes fiziskas piepūles laikā ar EKG pazīmēm ar normālām vai nedaudz izmainītām koronārajām artērijām (asinsvadu caurlaidība ir lielāka par 50%). . To novēro galvenokārt sievietēm ar neirotiskiem traucējumiem menopauzes un pirmsmenopauzes periodā (40-50 gadi). Precīzs tā rašanās cēlonis joprojām nav zināms.

Tiek pieņemts, ka sieviešu dzimuma hormonu (estrogēnu) koncentrācijas samazināšanās noved pie mikroasinsvadu spazmas. Ir svarīgi arī palielināt trauksmes un depresijas sāpju slieksni.

Sirds sindroma X simptomatoloģijas īpatnība ir tāda, ka stenokardijas lēkmes izzūd pēc slodzes pārtraukšanas, atpūtas vai nitroglicerīna lietošanas, taču tas aizņem daudz ilgāku laiku nekā ar citiem stenokardijas veidiem.

Diagnostika

Lai diagnosticētu stenokardiju, es izmantoju šādas pētījumu metodes:

• asins analīzes;
• elektrokardiogrāfija;
• Stresa EKG;
• ikdienas (Holtera monitorings) EKG;
• ehokardiogrāfija;
• miokarda scintigrāfija;
• koronārā angiogrāfija.

Visiem pacientiem ar stenokardijas lēkmēm es izrakstu bioķīmisko asins analīzi, lai noteiktu kopējā holesterīna un tā frakciju - zema un augsta blīvuma lipoproteīnu koncentrāciju. Tos sauc arī par "slikto" un "labo" holesterīnu. Es arī visiem pārbaudu glikozes līmeni attiecībā uz diabētu.

Tālākās izmeklēšanas algoritmam ir dažas nianses dažādām stenokardijas formām. Apskatīsim šīs metodes sīkāk.

Ar nestabilu stenokardiju vispirms tiek ņemtas asinis, lai noteiktu fermentus, kas norāda uz sirds muskuļa daļas nekrozi (nāvi). Tie ir tā sauktie kardiospecifiskie enzīmi. Tie ietver troponīnus I un T, kreatīna fosfokināzes CF frakciju, mioglobīnu, laktāta dehidrogenāzi. Ar nestabilu stenokardiju tie ir normas robežās vai nedaudz pārvērtēti. To analīze ir nepieciešama, lai izslēgtu miokarda infarktu (MI).

Tā kā klīniski nestabila stenokardija un miokarda infarkts nav atšķirami viens no otra, praktiskajā medicīnas praksē tos apvieno termins "akūts koronārais sindroms" (AKS).

Elektrokardiogrāfija ir galvenā instrumentālā metode stenokardijas diagnosticēšanai:

1. Stabils - tipiskas izmaiņas EKG sāpīga uzbrukuma laikā - ST segmenta samazināšanās par vairāk nekā 1 mm, dažreiz negatīvs T vilnis. slodzes laikā - skrejceļa tests (iešana vai skriešana uz skrejceliņa) un veloergometrija (braukšana ar stacionāru velosipēdu).
2. Nestabils - raksturīga ST segmenta samazināšanās, taču iespējama arī tā paaugstināšanās, kas vairumā gadījumu liecina par miokarda infarkta attīstību.
3. Vasospastisks - īpaša pazīme ir ST segmenta pacēlums uzbrukuma brīdī. Stresa testu veikšana ir bezjēdzīga, jo sāpes nekādā veidā nav saistītas ar fizisko piepūli un rodas naktī vai agri no rīta. Tāpēc, ja ir aizdomas par šo formu, es izrakstu Holtera EKG monitoringu. Apšaubāmu rezultātu gadījumā izmantoju provokatīvus testus, kas izraisa koronāro artēriju spazmu - ergometrīnu (intravenoza vazokonstriktora zāļu Ergometrine ievadīšana), aukstumu (nolaižot roku līdz apakšdelma vidum uz 5 minūtēm ūdenī temperatūrā + 4 grādi), hiperventilācija (pacients intensīvi un dziļi elpo 3 -4 minūtes). Ja rezultāts ir pozitīvs, sāpes parādās kopā ar ST segmenta paaugstināšanos EKG.

Bieži vien šīs izmaiņas EKG papildina sirds aritmijas - supraventrikulāra tahikardija, priekškambaru fibrilācija, aizkavēta atrioventrikulārā vadīšana, kūlīša zaru blokāde utt.

Ehokardiogrāfija (Echo-KG, sirds ultraskaņa) ļauj novērtēt morfoloģiskās izmaiņas - miokarda kontraktilitāti, hipertrofijas pakāpi un kambaru paplašināšanos, pārbaudīt vārstuļu uzbūvi, aneirismu un intrakardiālo trombu esamību.

Miokarda scintigrāfija ir pētījums par asins plūsmas stāvokli miokardā, izmantojot radioaktīvu preparātu (tallijs-201 vai tehnēcijs-99-m). Šo metodi izmantoju pacientiem ar stabilu stenokardiju, kuriem ir izteiktas sirds aritmijas, kuru dēļ nav iespējams redzēt izmaiņas ST segmentā.

Scintigrāfijas būtība: pacientam tiek injicēts medikaments, viņš sāk veikt fiziskās aktivitātes uz skrejceliņa vai veloergometra, un attēli tiek iegūti uz īpaša gamma tomogrāfa. Vietām, kur ir traucēta asinsrite (išēmija), ir vājš mirdzums.

Koronārā angiogrāfija ir koronāro artēriju slimības diagnostikas zelta standarts, kas ļauj novērtēt koronāro artēriju caurlaidību. Ar tās palīdzību arī tiek noteikts, vai konkrētajam pacientam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, vai var iztikt tikai no medikamentozās terapijas.

Kā un ko ārstē

Stenokardijai nepieciešama kompetenta un daudzpusīga ārstēšana, tostarp medikamentu lietošana, ķirurģiska iejaukšanās un dzīvesveida korekcija.

Es veicu stenokardijas ārstēšanu ar šādām zālēm:

• beta blokatori (Bisoprolol, Metoprolol) - samazina miokarda skābekļa patēriņu un uzlabo asinsriti;
• kalcija kanālu blokatori (Diltiazems, Verapamils) - ir līdzīgs darbības mehānisms. Es ķeros pie tiem, ja ir kontrindikācijas beta blokatoriem (piemēram, smagas bronhiālās astmas gadījumā);
• prettrombocītu līdzekļi (Acetilsalicilskābe, Klopidogrels) - novērš trombocītu salipšanu kopā, tādējādi novēršot asins recekļu veidošanos;
• antikoagulanti (nefrakcionēts, zemas molekulmasas heparīns) - arī kavē asins recekļu veidošanos, ietekmējot plazmas koagulācijas faktorus;

• statīni (Atorvastatīns, Rosuvastatīns) - var palēnināt aterosklerozes plankumu augšanu, pazeminot holesterīna līmeni asinīs;
• nitrāti (nitroglicerīns, izosorbīda dinitrāts) un dihidropiridīna sērijas kalcija kanālu blokatori (amlodipīns, nifedipīns) - izraisa koronāro artēriju paplašināšanos, kas palielina asins plūsmu uz miokardu;

Svarīgs moments – nitrātu tabletes nedrīkst norīt, bet gan likt zem mēles.

Slimnīcā

Gandrīz vienmēr ir vērts sākt ārstēt stenokardiju slimnīcā, īpaši nestabilas formas gadījumā. Kad cilvēks tiek ievietots slimnīcā, atkarībā no stenokardijas veida izmantoju šādas zāļu terapijas shēmas:

1. Stabils - beta blokators, prettrombocītu līdzeklis, statīns. Nitrātus tikai uzbrukuma laikā, ņemot vērā, ka pārtraukumam starp devām jābūt vismaz 10-12 stundām. Biežāk lietojot, nitrātu efektivitāte samazinās vairākas reizes.
2. Nestabils - beta blokators, obligāti 2 prettrombocītu līdzekļi, antikoagulants, narkotisks pretsāpju līdzeklis, statīns.
3. Vasospastisks - dihidropiridīna sērijas kalcija kanālu bloķētājs, nitrāts, antiagregants.

Īpaša uzmanība ir pelnījusi sirds sindromu X. Standarta terapija ir efektīva tikai pusei pacientu ar šo diagnozi. Šo pacientu ārstēšanai jāpievieno antidepresanti, sedatīvi līdzekļi, hormonu aizstājterapija ar estrogēniem, aminofilīns. Var palīdzēt arī psihoterapija.

Ja pacientam ar stabilu vai nestabilu stenokardiju ir smagi koronāro asinsvadu aterosklerozes bojājumi, kā arī augsts kardiovaskulārais risks (palielināts vecums, cukura diabēta klātbūtne, strauja slimības progresēšana, paaugstināts holesterīna līmenis un asinsspiediens u.c.) , ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. ...

Ir divu veidu operācijas:

• koronāro artēriju šuntēšana (CABG);
• perkutāna translumināla balonu koronārā angioplastija (PTCA) vai stentēšana.

Ar CABG tiek izveidota anastomoze (šunts) starp iekšējām krūšu kurvja un koronāro artēriju. Šo metodi izmanto vairāku sirds asinsvadu bojājumu gadījumā ar aterosklerozi.

Izmantojot PTCA, artērijā tiek ievietots metāla stents (rāmis atsperes formā), kas paplašina asinsvada lūmenu. Dažreiz tiek izmantoti zāļu pārklājumi. PTCA izvēles pamatojums ir hemodinamiski nozīmīga caurlaidības samazināšanās (mazāk nekā 50%) vienā artērijā. Bieži vien stentēšana tiek veikta paralēli koronāro angiogrāfiju.

Pēc izrakstīšanas

Būtībā narkotiku ārstēšana pēc izrakstīšanas no slimnīcas nemainās. Pacientam lielākā daļa zāļu jālieto visu mūžu. Jūs varat lasīt vairāk par zāļu shēmām un devām. šeit... Dažas zāles pacientam nav indicētas ilgstošai lietošanai, piemēram, antikoagulanti, izņemot gadījumus, kad tie ir nepieciešami blakusslimību ārstēšanai.

Ja pacientam tika veikta PCI ar stentēšanu, viņam vismaz 1 gadu jālieto 2 prettrombocītu līdzekļi (acetilsalicilskābe un klopidogrels). Tad viņam jāpāriet uz pastāvīgu 1 medikamenta uzņemšanu - ja viņam nav kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, tad acetilsalicilskābi, ja ir, tad klopidogrelu.

Lai novērstu čūlu veidošanos, saviem pacientiem iesaku pievienot zāles, kas samazina sālsskābes veidošanos kuņģī - Omeprazolu, Pantoprazolu.

Slimību profilakse

Jebkuru slimību ir vieglāk novērst nekā izārstēt. Un stenokardija nav izņēmums. Tās profilaksei ir jāizvairās no sliktiem ieradumiem, smaga stresa, regulāri jāvingro, jāuzrauga svars un asinsspiediens. Pēc 40 gadiem periodiski (vismaz reizi gadā) ir jāveic diagnoze klīnikā - jāveic bioķīmiskā asins analīze holesterīna līmeņa noteikšanai asinīs, jāveic EKG.

Bibliogrāfija

1. Amosova E.N. Klīniskā kardioloģija / E.N. Amosovs. - K .: Zdorov'ya, 1998. - 1. sēj. - 712 lpp.
2. Kardioloģija. Nacionālā vadība. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Maskavas "Ģeotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovaļenko M.N. un citas vadlīnijas kardioloģijai / M.N. Kovaļenko un citi - K .: Morions, 2008 .-- 1363 lpp.
4. Tseluiko V.Y. Lekciju kurss par klīnisko kardioloģiju / V.Y. Tseluiko un citi - Harkova: Grifs, 2004 .-- 575 lpp.