Hipertensijas ārstēšanas iezīmes vecumdienās
Hipertensija (HD) pieder pie slimību grupas, kurām nepieciešama mūža ārstēšana. Augsts asinsspiediens (BP) tiek reģistrēts 50-70% gados vecāku cilvēku.
Lielāka uzmanība jāpievērš PAP - pulsa spiedienam (starpība starp SBP un DBP). Šī rādītāja pieaugums ir vairāk nekā 50 mm Hg. Art. norāda uz arteriālās sienas stingrības palielināšanos. Šādi trauki traucē normālu asins plūsmu un provocē kreisā kambara hipertrofijas, koronārās asinsrites nepietiekamības, išēmisku smadzeņu bojājumu un zāļu rezistences attīstību.
Pakāpeniski SBP palielinās līdz ar DBP stabilizēšanos vai samazināšanos, palielinoties hipertensijas ilgumam, mainot tās hemodinamisko struktūru un iegūstot izolētas sistoliskās hipertensijas (ISH) pazīmes.
Faktori, kas ietekmē hipertensijas gaitu vecumdienās:
- baroreceptoru disfunkcija, simpātiskā regulēšana;
- nieru darbības traucējumi;
- renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) darbība;
- darbības traucējumi hipotalāma - hipofīzes - virsnieru garozas asī;
- izteiktas strukturālas izmaiņas aortā un tās galvenajos zaros;
- vielmaiņas procesu pārkāpums.
GB vecāka gadagājuma cilvēkiem raksturo vairākas pazīmes:
- Augsta "pseidohipertensijas" sastopamība - neatbilstība starp faktisko intraarteriālo spiedienu, ko mēra ar Korotkova metodi. Sklerozēto procesu rezultātā traukos ar tonometru iegūtie asinsspiediena rādītāji nesakrīt ar faktiskajiem, kas kalpo par pamatu nelaikā esošas ārstēšanas iecelšanai.
- Augsta asinsspiediena labilitāte. Tas būtiski pasliktina dzīves kvalitāti, liekot pacientam pastāvīgi sagaidīt rādītāju pieaugumu vai samazināšanos, pārkāpj antihipertensīvo zāļu lietošanas režīmu un mazina uzticību ārstam un viņa nozīmētajai ārstēšanai. Pacienti ar paaugstinātu asinsspiediena labilitāti daudz sliktāk panes spiediena pazemināšanos, ko pavada kardiocerebrālais sindroms (reibonis, galvassāpes, miegainība, sirdsklauves, nestabila gaita).
- Paaugstināta jutība pret sāli. Renīna aktivitāte pakāpeniski samazinās līdz ar vecumu. Tas noved pie laba rezultāta hipertensijas ārstēšanā ar diurētiskiem līdzekļiem.
- Sirds aktivitātes autonomā regulējuma izmaiņas. Paaugstinās miokarda jutība pret adrenalīnu, kas izraisa ritma traucējumu attīstību, sirds išēmiskus bojājumus, reaģējot pat ar nelielu uztraukumu vai fizisku stresu.
Ar vecumu β skaits un jutība2-adrenerģiskie receptori, kas izraisa nelīdzsvarotību starp kuģa lūmenu sašaurināšanās vai paplašināšanās veidā pret spazmu. Laika gaitā mainās smadzeņu, nieru un koronārās asinsrites autoregulācija. Tas izraisa asinsvadu pretestības palielināšanos un jutības samazināšanos pret antihipertensīvām tabletēm.
Sklerozes procesi smadzeņu artērijās, to diametra sašaurināšanās un sieniņu sabiezēšana noved pie smadzeņu hemodinamikas pielāgošanās pazeminātam asinsspiedienam. Gados vecākiem pacientiem attīstās hipertensīva demence (subkortikālās baltās vielas atrofija) un palielinās insulta risks. Turklāt prognoze pasliktinās miega artēriju ateroskleroze, mugurkaula kakla daļas osteohondroze.
Arteriālās hipertensijas (AH) ārstēšanā gados vecākiem cilvēkiem īpaša uzmanība tiek pievērsta nieru darbībai. Pat neliels filtrācijas jaudas pārkāpums izraisa vēl lielāku asinsspiediena paaugstināšanos.
Nieru bojājumi hipertensijas gadījumā progresē lēni un nemanāmi. Tikai vēlākos posmos parādās klīniskie simptomi, kad ir daudz grūtāk novērst traucējumus.
Pastiprināta RAAS aktivācija izraisa arteriālās sienas muskuļu slāņa hipertrofiju, saistaudu proliferāciju. Rezultāts ir nieru kanāliņu atrofija, kas izpaužas kā augsts kreatinīna un urīnvielas līmenis serumā un hroniskas nieru mazspējas (CRF) simptomi.
Tāpēc gados vecākiem pacientiem pirms hipertensijas terapijas uzsākšanas ir jānosaka:
- olbaltumvielas urīnā;
- glomerulārās filtrācijas ātrums (GFR);
- kreatinīna un urīnvielas koncentrācija plazmā.
Pretspiediena zāles gados vecākiem cilvēkiem
Ārstējot gados vecākus pacientus ar hipertensiju, ir optimāli ievērot zemu devu stratēģiju, jo ortostatiskās hipotensijas sastopamība palielinās ar vecumu saistītas regulējuma nelīdzsvarotības dēļ.
Pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās šīs grupas pacientiem izraisa smadzeņu išēmiju, attīstoties neiroloģiskiem traucējumiem un garīgiem traucējumiem.
Neliela asinsspiediena pazemināšanās ļauj pakāpeniski atjaunot asinsvadu funkcionālo stāvokli.
Terapijas pamatprincipi gados vecākiem pacientiem ar hipertensiju:
- Sāciet ar nemedikamentozām metodēm (svara samazināšana, uzturs, vingrošana).
- Ārstēšana jāizvēlas, ņemot vērā vienlaicīgas slimības.
- Par optimālo asinsspiediena līmeni uzskata zemāko asinsspiedienu, ko pacients var labi panest.
- Zāles jāizvēlas individuāli, sākot ar minimālām devām, pastāvīgi kontrolējot klīniskos parametrus (smadzeņu asins plūsmu, EKG, GFR).
- Adekvātai ārstēšanai ir nepieciešama divu vai vairāku zāļu kombinācija no dažādām grupām ar vairākiem metabolisma un izdalīšanās ceļiem.
Tradicionāli pirmās izvēles zāles šiem pacientiem ir diurētiskie līdzekļi un kalcija antagonisti (īpaši ar ISH). AKE inhibitori un sartāni arī uzrāda augstu efektivitāti.
Zāļu izvēle asinsspiediena pazemināšanai gados vecākiem cilvēkiem ir atkarīga no:
- Riska faktori:
- Stāvs.
- Asins lipīdu spektrs.
- Smēķēšana.
- Diabēts.
- Ģimenes vēsture.
- Mērķa orgānu bojājumi:
- Cerebrovaskulāras slimības.
- Stenokardija.
- Miokarda infarkts.
- Sastrēguma sirds mazspēja (CHF).
- Nefropātija.
- Retinopātija.
Hipertensijas zāļu izvēle gados vecākiem pacientiem:
| Narkotiku klase | Indikācijas | Nav vēlams lietot |
|---|---|---|
| Cilpas diurētiskie līdzekļi | CPN, ZSN | Ar aritmiju saistīta hipokaliēmija |
| Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi | ZSN, ISG | Podagra, GFĀ <30 ml/min. |
| Aldosterona (AA) antagonisti | CHF, sirds aknu ciroze, pēcinfarkta kardioskleroze, priekškambaru mirdzēšana | CRF, hiperkaliēmija |
| β-blokatori (BB) | Stenokardija, pēcinfarkta kardioskleroze, tahiaritmijas, CHF | Astma, AV blokāde II-III pakāpe |
| Kalcija antagonisti (AA) | ISH, stenokardija, apakšējo ekstremitāšu asinsvadu slimības, miega un nieru artēriju ateroskleroze | Tahiaritmijas, CHF |
| Kalcija kanālu blokatori (CCB) | Stenokardija, supraventrikulāra tahikardija, karotīdu ateroskleroze | AV blokāde II-III pakāpe, CHF |
| AKE inhibitori | CHF, kreisā kambara disfunkcija, pēcinfarkta kardioskleroze, nefropātija cukura diabēta gadījumā un hipertensija | Hiperkaliēmija, divpusēja nieru artēriju stenoze |
| Angiotenzīna II receptoru antagonisti (sartāni) (ARA) | Tas pats, kas AKE inhibitoriem, un klepus, ko izraisa AKE inhibitoru lietošana | Tāpat kā AKE inhibitoriem |
| α-blokatori (AB) | Labdabīga prostatas hiperplāzija, hiperholesterinēmija | Ortostatiskā hipotensija, CHF |
Tablešu saraksts hipertensijas ārstēšanai gados vecākiem pacientiem:
| Narkotiku klase | Vārds | Deva | Pielietojuma daudzveidība |
|---|---|---|---|
| Cilpas diurētiskie līdzekļi | "Furosemīds" | 20-40 mg | 1 r / d |
| "Trifas Cor" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Diuver" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Britomārs" | 5 mg | 1 r / d | |
| Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi | "Hidrohlortiazīds" | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| "Hipotiazīds" | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| "Indapamīds" | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Kombinēts | "Diuretidīns" | 1 cilne. | 1 r / d |
| "Moduretic" | 1 cilne. | 1 r / d | |
| Aldosterona antagonisti | "Veroshpiron" | 25-50 mg | 1-2 r / d |
| "Spironolaktons" | 25-50 mg | 1-2 r / d | |
| Eplerenons | 25 mg | 1-2 r / d | |
| α-blokatori | "Doksazosīns" | 1 mg | 1 r / d |
| β-blokatori | Anaprilīns | 80 mg | 2 r / d |
| "Atenolols" | 50 mg | 1-2 r / d | |
| "Bisoprolols" | Titrēšana no 2,5 mg līdz optimālajai devai | 1 r / d | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| "Metoprolols" | 50 mg | 2 r / d | |
| "Nebilet" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Kalcija antagonisti | "Amlodipīns" | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Korinfar" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / d | |
| "Nifedipīns" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Norvask" | 5 mg | 1 r / d | |
| Kalcija kanālu blokatori | "Verapamils" | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazems | 60 mg | 2 r / d | |
| AKE inhibitori | Berliprils | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Kaptoprils" | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| "Lizinoprils" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| "Prestārijs" | 4 mg | 1 r / d | |
| "Perindoprils" | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramiprils | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| Enalaprils" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Angiotenzīna II antagonisti (sartāni) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakora, Diokora | 80-160 mg | 1 r / d | |
| "Lorista", "Kozaar", "Lozap" | 25-50 mg | 1 r / d |
Ja asinsspiedienu nevar kontrolēt ar trīs dažādu klašu medikamentu kombināciju, tad runa ir par rezistentu hipertensijas formu.
Sliktu asinsspiediena kontroli veicina:
- aptaukošanās;
- vielmaiņas sindroms;
- cukura diabēts;
- hroniska nieru disfunkcija (plazmas kreatinīns> 133 mmol/l);
- ateroskleroze;
- kreisā kambara hipertrofija;
- augsts sākotnējā asinsspiediena līmenis;
- miega apnoja.
Kam jāpievērš uzmanība, lietojot medikamentus?
Arteriālā hipertensija gados vecākiem cilvēkiem ir ne tikai asinsspiediena paaugstināšanās, bet arī arteriolu sieniņu pretestība, to lūmena sašaurināšanās, endotēlija bojājums ar gandrīz neatgriezeniskām izmaiņām tā struktūrā.
"Agresīva" asinsspiediena pazemināšana līdz mērķa līmenim izraisa vairākas blakusparādības:
- reibonis;
- nestabilitāte, gaitas nenoteiktība;
- vispārējs vājums;
- sirdsdarbība;
- gaisa trūkuma sajūta.
Šīs parādības ievērojami samazina pacienta atbilstību ārstēšanai.
Vecāka gadagājuma cilvēku spiediena zālēm jāapvieno vairākas īpašības: augsta efektivitāte minimālās devās, viegla asinsspiediena pazemināšanās, neliels skaits kontrindikāciju, lietošanas ērtums un pieņemama cena. Jaunās paaudzes ārzemju zāles atbilst šiem kritērijiem, taču diemžēl tās ir dārgākas salīdzinājumā ar vietējiem līdziniekiem.
Augsta spiediena tabletes gados vecākiem pacientiem tiek izvēlētas, ņemot vērā pavadošās slimības.
| Blakusslimības | Ieteicams | Ierobežot lietošanu |
|---|---|---|
| ZSN | Diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori, sartāni, BB (ar lēnu devas pielāgošanu) | AA, AK, "Hidralazīns" |
| Sirds išēmiskā slimība | BB, AK, AKE inhibitori, sartāni | Hidralazīns, AA |
| Smadzeņu asinsrites traucējumi | Diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori, sartāni, AK dihidropiridīna sērija | "Rezerpīns", "Dopegīts", "Klonidīns" |
| Hroniska nieru mazspēja | Cilpas diurētiskie līdzekļi, AK, "Dopegit" | Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, AA. Piesardzība, lietojot AKE inhibitorus un sartānus (kontroles GFR) |
| HOPS | Diurētiskie līdzekļi, AK, sartāni | Esiet uzmanīgi - BB. AKE inhibitori dažreiz izraisa klepu. |
| Podagra | AKE inhibitori, sartāni, AK | Diurētiskie līdzekļi |
| Albumīnūrija, proteīnūrija | AKE inhibitori, sartāni, AK, "Moxonidin", "Urapidil" | BB, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, "klonidīns" |
| Diabēts | Sartāni, AKE inhibitori, AK, moksonidīns, urapidils | BB, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, "klonidīns" |
| Peptiska čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla | Diurētiskie līdzekļi, sartāni, AKE inhibitori | "Rezerpīns", BB |
Gados vecāki pacienti ir spiesti lietot divu, trīs vai pat četru antihipertensīvo zāļu shēmu, lai adekvāti kontrolētu asinsspiedienu.
Tādēļ ir jāievēro vairāki ieteikumi par narkotiku lietošanu:
- Pie ārsta apmeklējuma pastāstiet par visām tabletēm, ko lietojat.
Dažas zāles vājina antihipertensīvo zāļu iedarbību (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, vazokonstriktora deguna pilieni, kortikosteroīdi, fitoterapeitiskās zāles).
- Uz atsevišķas lapas uzrakstiet visu katru dienu lietojamo zāļu sarakstu un glabājiet to labi redzamā vietā.
- Atstājiet atgādinājumu par tablešu lietošanu savā mobilajā tālrunī.
- Saglabājiet asinsspiediena dienasgrāmatu. Mēriet asinsspiedienu divas līdz trīs reizes dienā vienā un tajā pašā laikā. Šie ieraksti palīdzēs ārstam izvēlēties optimālo ārstēšanas shēmu.
- Pirms katras lietošanas izlasiet instrukcijas. Pievērsiet īpašu uzmanību blakusparādībām un pārdozēšanas simptomiem.
- Labāk ir sadalīt zāles divās devās (no rīta un pirms gulētiešanas). Tas veicina 24 stundu asinsspiediena kontroli, īpaši bīstamās nakts stundās.
- Sistemātiski lietojiet zāles. Ja esat nokavējis laiku, nedubultojiet devu.
- Neaizvietojiet zāles neatkarīgi, to devas un lietošanas biežums.
- Ja parādās blakusparādības, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu.
- Regulāri iziet medicīniskās pārbaudes. Uzraudzīt sirds, aknu un nieru darbību.
Simptomi, kuriem nepieciešama medicīniska palīdzība:
- straujš asinsspiediena pazemināšanās ar sliktu dūšu, reiboni, acu tumšumu;
- bradikardija;
- sāpes perikarda rajonā, elpas trūkums;
- aritmiju parādīšanās, tahikardija;
- krasa redzes pasliktināšanās;
- kāju pietūkums;
- urīna daudzuma samazināšanās;
- sauss obsesīvs klepus;
- zemādas asiņošana, deguna asiņošana;
- alerģiski izsitumi;
- slikta dūša, sāpes vēderā, izkārnījumu krāsas maiņa.
Lai sasniegtu vislabāko efektu, hipertensijas pacientiem ieteicams izmantot nemedikamentozas ārstēšanas metodes:
- ēst racionāli, samazināt svaru;
- ierobežot sāls daudzumu;
- daudz uzturēties svaigā gaisā, staigāt, veikt rīta vingrinājumus;
- izslēgt alkoholu, tabaku un kofeīnu;
- samazināt stresa līmeni.
Secinājumus
Asinsspiediena kontroles problēma gados vecākiem pacientiem prasa integrētu pieeju, iesaistot terapeitu, kardiologu un neirologu.
Ārsta galvenais uzdevums ir izvēlēties tādu zāļu kombināciju, kas nodrošinās efektīvu asinsspiediena kontroli, novērsīs komplikāciju attīstību, ņemot vērā ar vecumu saistītās hemodinamikas un blakusslimību īpatnības.
